Anestezi - Uygulaması Jinekolojik - Obstetrik Anestezi



  1. Obstetrik Anestezi

    OBSTETRİK ANESTEZİ
    Vajinal doğum veya sezaryen seksiyo operasyonlarında optimal anestezi ve analjezi sağlamak için anestezistin gebelik ve doğumdaki fizyolojik değişiklikleri, anestetik ajanların fetüs ve yenidoğan üzerindeki direkt ve indirekt etkilerini, değişik anestezi tekniklerinin risk ve yararlarını ve anestezi uygulamalarındaki obstetrik komplikasyonların önemini iyi bilmesi gerekmektedir. Tüm anne adayları için ideal bir anestetik yoktur. Anestezi seçimi; anne adayının istemine, obstetrik ihtiyaca ve anestezistin deneyimine bağlıdır.

    Gebelik sırasında annede görülen fizyolojik değişiklikler
    Respiratuar Değişiklikler
    Anne akciğer kapasite ve volümleri gebelik sırasında büyük bir değişiklik göstermez. En büyük değişiklik fonksiyonel residüel kapasitede olup % 15-20 arasında azalma gösterir. Vital kapasite gebelik süresince değişiklik göstermez. Gebelik ilerledikçe diaframın yükselmesini kompanse etmek için transfer ve anteroposterior mesafede artar. Abdominal solunum torasik solunum lehine döner. Kapanma volümleri ölçümlerinde; supin pozisyonunda anne adaylarının 1/3'i tidal ventilasyonda hava yolları kapanma eğilimi göstermektedir. Böylece anne adaylarında atelektazi ve artmış alveolo arteriel gradient [P(A-a)O2] daha sık bir olasıdır.

    Termde dakika ventilasyonu daha çoğunluk tidal volümdeki artış olmak üzere ventilasyon sayısındaki hafif artış ile yaklaşık % 50 oranında artırılmıştır. Termde yine alveolar ventilasyonun artmasından dolayı PaCO2 genellikle 32 mmHg'ya kadar düşerken arteryel pH serum bikarbonatındaki yaklaşık 4 meq/L'lik (26 dan 22 mmHg'ya) kompansatuar azalmadan dolayı normal sınırlarda kalır. Doğumun ilk evresinin geç dönemlerinde veya ikinci evresinde kontraksiyon ağrılarının yoğunlaşmasıyla anne adayları aralıklı olarak dakika ventilasyonlarını gebeliği olmayan kişilere oranla % 300 oranında artırarak, hipokarbi (PaCO2, 20 mmHg veya altı) ve alkalemiye (pH 7.55 den yüksek) neden olabilmektedirler. Alkalemi nedeniyle kontraksiyonlar arasında bu kadınlarda hipoksemiye neden olan hipoventilasyon atakları görülür. Epidural analjezi bu hiperventilasyon-hipoventilasyon ataklarını ortadan kaldırır.

    Gebelikte, oksijen uptake'i (alımı) maternal metabolizmanın ve solunum işinin artması nedeniyle yaklaşık % 20 oranında artar. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şift yapar ve bu eğri gebelik süresindeki artış ile direkt olarak ilişkilidir. Yüksek P50 değerleri(oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şifti) PaO2 ile ilgili olarak daha fazla miktarlarda oksijenin dokulara bırakılmasına olanak sağlar. Preeklamptik gebelerde P50 değerlerinde artış olmaması dikkat çekicidir. Doğumda artan oksijen tüketimi rejyonel analjezi uygulamasından sonra önemli derecede azalır. Gebelikte respiratuar akımlara ilişkin akım-volüm ve zorlu ekspiratuar volümlerine ait değişiklikler gebe olmayanlara oranla fazla değişiklik göstermez. Yine diffüzyon kapasitesi çok hafif bir azalma gösterir. Artmış dakika ventilasyonu ile birlikte fonksiyonel residüel kapasitede azalma, inhalasyon anestetikleri kullanıldığında anestezinin oluşturacağı oranlarda solunum hızını artırır. İlaveten bu azalma oksijen rezervlerini düşürür. Hızlı hipoksi gelişimi doğum eylemi sırasında oksijen tüketimindeki artış ile agreve edilir. Hızlı hipoksi gelişimi anestezi öncesinde % 100 oksijen uygulamasıyla ortadan kaldırılabilir.

    Gebelik sırasında respiratuar yollardaki mukozalarda kapiller kanın hücumu damarlarda tıkanıklığa neden olarak nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakeanın şişmesine neden olur. Bu yüzden üst hava yolları çok dikkatli bakım isteyen bölgelerdir. Aspirasyon, airway yerleştirilmesi ve laringoskopi kanama ve travmaya neden olabilir. Bu nedenle eğer entübasyon uygulanacaksa ödemi azaltmak için bir küçük numara tüp kullanılması önerilmektedir.

    Kardiyovasküler Değişiklikler
    Gebelik ve doğumda kardiyovasküler sistem artan oranlarda stres ile karşı karşıyadır. Gebeliğin I. ve II. trimesterinde kardiyak output (CO) yaklaşık % 30-40 artar. Eski çalışmalarda üçüncü trimesterde CO'un azaldığı bildirilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmalar supin pozisyondaki gebelerde gerçekleştirilmiştir. Lees, Ueland ve arkadaşları CO'daki bu belirgin azalmanın 28 haftalık gebelikten sonra geliştiğini ve supin pozisyonun inferior vena kavaya bası ile CO'u azalttığını ancak lateral pozisyonda böyle bir azalmanın gelişmediğini bildirmişlerdir. Ueland ve arkadaşları yine gebelerde terme ulaştıkça CO daki değişikliğin oturur veya lateral pozisyonda supin pozisyona oranla daha az olduğunu bildirmişlerdir. Daha yakın çalışmalarda ise Doppler veya M-Mode ekokardiyografi ile termdeki bir gebede gebe olmayanlara göre CO'un %33 daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ağrı ve doğum endişesi strok volüm ve CO'u gebelik öncesine oranla % 45 oranında artırmaktadır. Uterin kontraksiyonlar ilave stresler oluştur. Her uterin kontraksiyon ile kalbe ulaşan kan volumü ve CO yaklaşık % 10-25 oranında artar. Doğumdan sonra kalbe ulaşan kan volumü artmaya devam eder. Uterusun boşalması vena kava ve aorta üzerindeki basıyı azaltarak strok volümde belirgin bir artışa (doğum öncesi değerlerin % 80'ine kadar) neden olur. Normal gebelikte arteryal kan basıncının artmaması, periferal vasküler rezistansdaki azalmanın göstergesidir. Doğum eylemi başladığında kan basıncındaki artış uterin kontraksiyon ile ilişkilidir. Gebelikte anne kan volumü belirgin bir biçimde artar. Terme yakın zamanlarda kan volumü yaklaşık olarak % 35-40 oranında (yani 1000 ml'den fazla) artar. Plazma volumü gebelik öncesinde 40 ml/kg iken geç gebelik döneminde 70 ml/kg'a kadar ulaşır. Kırmızı kan hücreleri ise % 25 den % 30'a ulaşır. Erken dönemlere göre geç dönemdeki yavaş artışlar gebelikteki relatif anemiyi izah etmektedir. Her ne kadar gebelikteki dilusyonel anemi oksijen taşıma kapasitesini azaltsa da bir çok faktörün bunu kompanse ederek gebelik sırasında önemli organlara oksijen transportunu artırdığı bildirilmiştir. Hiperventilasyon normal maternal PaO2'yi artırır. Hemodilusyon nedeniyle azalmış viskosite, hormonların neden olduğu vazodilatasyon ve artmış CO kan akımını artıran faktörlerdir. Ayrıca oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa şift yapması dokuya O2 ekstraksiyonunu kolaylaştırır. Termde gebelerde faktör VII, VIII, X ve plazma fibrinojenin artması nedeniyle hiperkoagülasyon durumları mevcuttur ve bu nedenle doğumda nadiren fazla kan kaybı oluşur ve genellikle kan kaybı kolay tolere edilir. Normal vaginal doğumda kan kaybı ortalama 400-600 ml'dir. Komplike olmayan ikiz doğumlarda veya sezaryenlerde anneler ortalama 1000 ml kan kaybederler. Kan volumü ve CO daki artış kalp muayenesinde değişiklikler oluşturabilir. Normal gebelikte kalp oskültasyonunda birinci kalp sesi geniş ve çiftleşmiştir, yumuşak bir sistolik ejeksiyon üfürümü ve arasıra yumuşak bir diastolik akım üfürümü duyulur. Kalbin pozisyonu genellikle yükselen diafragma nedeniyle değiştirilir. Bu maksimum impuls noktasını sola değiştirir, elektrokardiyogram üzerinde kalbin aksını değiştirir ev göğüs röntgenogramında kalbin görüntüsünü büyütür.

    Kan volumü ve CO'daki artışa rağmen, terme yakın zamanlarda anne adayları hipotansiyona yatkındırlar. Sırt üstü yatan termde anne adaylarında vena kava veya aorta uterus tarafından kısmen veya tamamen komprese edilebilir. Terme yakın anne adaylarının % 10'una yakın kısmında bu pozisyonda bulunduklarında hipotansiyon, solgunluk, terleme, bulantı, kusma ve serebrasyonda değişiklik oluşturabilecek şok belirtileri görülebilir. Vena kava obstrüksiyonu yalnızca hipotansiyona neden olan venöz dönüşü engelleyerek değil aynı zamanda uterus kan akımını azaltarak uterus venöz basıncı artırır. Aortanın kompresyonu ise annede semptom oluşturmaktan çok, uterus kan akımında azalma ve fötal asfiksi ile distrese neden olan uterus arterlerinde ve alt ekstremitelerde hipotansiyona neden olur.

    Anesteziyolojistin aortokaval kompresyon sendromunu ve bu etkileri artırabilen anestezinin potansiyel etkilerini iyi bilmesi gerekmektedir. Halotan veya tiyopental gibi vazodilatasyon oluşturan ilaçlar veya epidural veya subaraknoid anestezi gibi sempatik blok oluşturan anestezi teknikleri vena kava üzerine uterusun neden olduğu basıya ilaveten kalbe dönen venöz kanı daha da azaltarak CO'u düşürürler. Aortokaval kompresyon çeşitli yollarla önlenebilir. Aorta veya vena kava basısı manuel olarak uterusun sola yatırılması ile ortadan kaldırılabilir. Doğum eylemi başladığında hasta sol tarafa yatırılabilir. Doğum gerçekleştirilirken operasyon veya doğum masası sola deviye edilebilir veya küçük bir yastık veya kauçuk hastada sağ kalçanın hemen üzerine yerleştirilerek uterusun deviasyonuna yardımcı olabilir.

    Hepatik Değişiklikler
    Alkalen fosfataz, serum oksaloasetat transaminaz, laktik dehidrogenaz seviyeleri, sodyum sülfobromoftalein ekskresyonu ve kolesterol düzeyleri gebelik ve doğumda hafifçe artış gösterir. Serum bilirubin ve hepatik kan akımı değişmez. Total protein düzeyi ve albumin / globulin oranı azalır. Gebelik ve erken postpartum dönemde plazma pseudokolinesteraz aktivitesi azalsa da süksinilkolin ve klorprokain'in ılımlı dozları genellikle kolay metabolize edilir.

    Gastrointerstinal Değişiklikler
    Gebelik süresince gastrik asit sekresyonu artar. Bu artış olasılıkla plasenta tarafından üretilen gastrin hormonunun artmasıyla ilişkilidir. Gebeliğin geç dönemlerinde, ve özellikle doğum eyleminin başladığı dönemlerde gastrik boşalma pilorun büyümüş uterus tarafından yer değiştirmiş olması, progesteron düzeyinin artmış olması, ağrı, anksiyete ve narkotikler nedeniyle yavaşlamıştır. İntragastrik basınç artmıştır. Alt özefajial sfinkter basıncı azalmıştır. Narkotikler ile atropin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ilaçlar alt özefajiyal sfinkter basıncını daha da azaltırlar. Tüm bu değişiklikler şuur bozukluğu veya genel anestezi gibi nedenlerle regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini artırır.

    Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri
    Gebelikte belirli bir anestezi düzeyi elde etmek için epidural veya intratekal yoldan uygulanan lokal anestetiğin daha düşük dozlarına ihtiyaç duyulur. Bu azalmış anestetik ihtiyacı artmış intraabdominal basıncın mekanik etkisinden dolayı olabileceği düşünülmüştür. Bu basınç epidural venöz bası ile subaraknoid mesafede bulunan hem serebrospinal sıvı volumünü hem de epidural mesafeyi azaltır. Bununla birlikte diğer faktörler daha önemli olabilir. Datta ve arkadaşları gebe ve gebe olmayan tavşanlardan izole ettikleri vagus sinirine bupivakainin etkilerini araştırdıkları çalışmalarında gebe tavşanlarda blok başlangıcının daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta; gebelikte sinir liflerinin lokal anestetiklere karşı sensitivitesinin arttığı ve membran reseptör bölgelere lokal anestetiklerin diffüzyonunun arttığı bildirilmiştir. İlaveten gebeliğin tek başına serebrospinal sıvı basıncını artırmadığı, ağrılı uterus kontraksiyonların ve Valsalva manevrasının epidural ve serebrospinal sıvı basıncını arttırabileceği ve kontraksiyonlar sırasında subaraknoid mesafeye verilen lokal anestetiklerin bloğun yüksekliğini (seviyesini) artırabileceğini belirtilmektedir. Rejyonel anestezi ile ağrının ortadan kaldırıldığı hastalarda epidural ve serebrospinal sıvı basıncında artışın olmadığı bildirilmiştir. İnhalasyon anestetik ihtiyacı gebelikte yaklaşık % 40 oranında azalır. Bu azalma için santral sinir sistemi mekanizması da tam olarak açıklanamamıştır. Tek faktör olmasada artmış progesteron düzeylerinin neden olduğu sedatif etkinin mekanizmada rol aldığına inanılmaktadır. Gebe, gebe olmayan ve laktasyondaki ratlarda halotanın minimal alveolar (MAC) konsantrasyonu üzerine yapılan çalışmlarda progesteron düzeyi ile MAC arasında ilişki gösterilememiştir. Gebelikte MAC'daki azalmayı açıklayan daha muhtemel bir diğer mekanizma ise Gintzler tarafından bildirilmiştir. Buna göre gebe ratlarda bir narkotik antagonisti tarafından uzun süre uygulama ile ortadan kaldırılabilen ağrı toleransında artışın MAC'da azalmaya neden olduğudur. Böylece gebeliğin neden olduğu endorfin sistemin aktivasyonu anestetik ihtiyacın azalmasında muhtemelen major faktör olarak rol oynamaktadır.

    Renal Değişiklikler
    Gebeliğin ilk trimestırında gebe olmayan kadınlardaki değerlerin % 150'sine ulaşan glomerüler filtrasyon hızı ve renal plazma akımında artış görülür. Üçüncü trimestıra doğru bu artış normal düzeylere dönmeye başlar. Kreatin klirensi genellikle artar, ve bu yüzden gebelerde normalin üst düzeylerindeki kan üre nitrojeni(BUN) ve serum kreatinin değerleri azalır.

    Uterus Kan Akımı
    Termde bir gebede uterus kan akımı yaklaşık 700 ml/dakikadır ve şu formülle belirlenir.

    Uterus kan akımı = Uterus arteryel basınç- Uterus venöz basınç / Uterus vasküler rezistans

    Obstetrik anestezi perfüzyon basıncını (uterusun arteryel ve venöz basıncını değiştirerek) veya uterus vasküler rezistansı değiştirerek(direkt olarak uterus vasküler tonusu etkileyerek yada indirekt olarak uterus kontraksiyonları veya uterus kas tonusunu değiştirerek) uterus kan akımını değiştirebilir. Örneğin hayvanlarda sempatektominin veya derin anestezinin neden olduğu hipotansiyon perfüzyon basıncını düşürerek uterus kan akımını azaltacaktır. Pür a-adrenerjik agonistler uterus vasküler rezistansı artırarak uterus kan akımını azaltırlar. Fenilefrin gibi ilaçlar küçük dozlarda (100 mg) epidural veya spinal anestezi sonrasında hipotansiyonu düzeltmek için kullanıldıklarında efedrine benzer şekilde etki gösterirler. Her iki ajan venöz dönüşü artırarak perfüzyon basıncını artırırlar ve bu yüzden uterus kan akımı ve neonatal durumu etkilemezler. Yine de bir çok klinik çalışmada etkinliği ve güvenirliliği gösterildiğinden efedrin obstetride seçilecek vazopressör ajan olarak kullanılmaktadır.

    Doğumun oluşumu ve uterus aktivitesi
    Doğum; gebelik ürününün uterustan vajinaya ilerletilmesini içeren fizyolojik bir olayı tanımlamak için kullanılan terimdir. Normal doğum, uterus kontraksiyonlarını ve ilerleyen servikal dilatasyonu gerektirir. Geleneksel olarak doğum üç safhaya ayrılır. Birinci safha; düzenli uterus kontraksiyonların başlamasından eksternal servikal deliğin tam olarak dilate olmasına kadar geçen dönemdir. İkinci safha; birinci devrenin sonundan bebeğin doğumuna kadar geçen süredir. Üçüncü safha ise; bebeğin doğumundan plasenta ve membranların atılımına kadar geçen süredir.

    Doğumun başlangıcında kontraksiyonlar sık değildir ve düşük yoğunluktadır. Aktif doğum sırasında uterus kontraksiyonları her 3 dakikada bir gelir ve yaklaşık 1 dakika kadar devam ederek dinlenme sırasında 10 mmHg olan uterus içi basıncını 50-70 mmHg basınca kadar yükseltir. Doğumun anormal gelişimi şu şekilde sınıflanır; yavaş latent faz, aktif faz durması, yavaş eğimli aktif faz, yavaş eğim (descent), ve eğimin durması. Doğumun anormal gelişimi için diagnostik kriterler aşagıdaki gibidir.

    Özellik Nullipar Multipar

    Yavaş latent faz >20 >14

    Yavaş eğimli aktif faz <1.2 cm/h <1.5 cm/h

    Aktif faz durması Servikal dilatasyonun 2 saat süreyle olmaması

    Fötusun yavaş eğimi <1 cm/h <2 cm/h

    Eğimin durması 1 saat süreyle eğimin olmaması

    Latent fazda, uterus aktivitesini azaltan aşırı sedasyon veya anestezi bu dönemi en fazla uzatan nedenlerdir. Doğumun aktif veya ikinci döneminde doğumu geciktiren en önemli nedenler ise sefalopelvik uyumsuzluk, malpozisyon ve malprezentasyondur.

    Ağrı Yolları
    Doğumun ilk safhasında ağrı primer olarak uterus kontraksiyonuna veya servikal dilatasyona bağlıdır. Ağrı impulsları sempatik sinirlerin eşlik ettiği visseral afferent lifler yoluyla taşınır ve T10, T11, T12 ve L1 spinal segmentler düzeyinde spinal korda girer. Birinci safhanın sonunda veya ikinci safhada perinenin gerilmesi ilave ağrılara neden olur. Bu uyarılar pudendal sinirler yoluyla yayılır ve S2, S3 ve S4 de nöroaksis'e girer.

    Anestetik Ajanların Plasental Transferi
    Anneye uygulanan medikasyonlar primer olarak pasif diffüzyon yolu ile fötal sirkülasyona geçer. Fick'in diffüzyon yasası aşağıda belirtildiği gibi plasentaya transfer oranını belirtmektedir.

    Q / t = K. A(Cm-Cf) / D

    Q / t = Diffüzyon oranı, K= İlacın diffüzyon sabiti, A= Membranın yüzey alanı, Cm = Maternal ilaç konsantrasyonu, Cf = Fötal ilaç konsantrasyonu ve D = Membranın kalınlığı.

    Maternal-fötal konsantrasyon gradienti, uterus ve umblikal kan akımı ve ilacın diffüzyon sabitini belirleyen bir çok faktör anesteziyolojist için primer öneme sahiptir. Düşük molekül ağırlığı (500 den az), düşük proteine bağlanma, yüksek lipid eriyebilirliği ve düşük iyonizasyon özelliği yüksek K değeri oluşturan faktörlerdir(örn: hızlı diffüzyon). Anestezi, analjezi veya sedasyon oluşturan ajanların hemen hemen tümü fizyolojik pH'da noniyonize olup molekül ağırlıkları 500 den düşüktür, relatif olarak yüksek lipid eriyebilirlikleri vardır, plasentayı hızla geçseler de maternal kanda proteine bağlanmazlar. Düşük lipid eriyebilirlikleri ve yüksek iyonizasyon özelliklerinden dolayı nöromuskuler blokerler klinik olarak anlamlı düzeyde plasentayı geçmezler. Maternal ilaç konsantrasyonunu artırmaya eğilimli faktörler yüksek total dozlar, yavaş metabolize olan ilaçlar ve yüksek vasküler alanlar içerisine ilaçların uygulanmasıdır. İlaç bir kez plasentayı geçtiğinde ilacın fötus ve neonatlardaki etkileri ilacın fötustaki uptake'ine, dağılımına, metabolize edilmesine ve eliminasyonuna bağlıdır.

    Fötal sirkülasyon bir çok yönden eşşizdir ve ilaç dağılımını büyük oranda düzenler. Plasentadan dönen umblikal venöz kan ya karaciğeri perfüze eder ya da duktus venosus'a geçer. Fötusda hepatik ilaç uptake'i fötal arterde yüksek ilaç düzeylerine karşı koruyucu bir görev alabilir. Fötal sağ atriumda umblikal venöz kanın dilusyonu ve foramen ovale yada duktus arteriozus yoluyla kanın karşıya geçmesi fötal ilaç dağılımını düzenleyebilir. Fötusda hepatik enzim aktivitesi genellikle erişkinlerden daha düşüktür. Bunula birlikte fötusun mikrozomal enzim aktivitesinde sitokrom P-450 ve nikotinamid dinükleotid fosfat, sitokrom C redüktaz enzim düzeyleri 14. gestasyon haftasında genellikle yeterli düzeylerdedir. Bu enzim düzeyleri erişkinlere oranla düşük olsa da prematür insan fötusunun bir çok lokal anestetik ajanı içeren fazla sayıda ilacı metabolize edebileceği bildirilmiştir.

    Her ne kadar ilaçların transferinde pasif diffüzyon primer faktör olsa da, anne veya fötusdaki hemodinamik değişiklikler bu transferi etkileyebilir. Bu değişiklikler farklı alanlarda olabilir; umblikal arter veya ven (kord kompresyonu), intervillöz mesafe (artmış intrauterin basınç ile birlikte fötal kapiller kompresyon), uterus veni (anne adayının supin pozisyonda vena kavaya yaptığı kompresyon) ve uterus arterinde (spinal hipotansiyon veya a-adrenerjik stimulasyon). Örneğin, uterin kontraksiyonu sırasında anneye intravenöz uygulanan bir ilacın fötusa yüksek konsantrasyonda ulaşması düşük bir olasılıktır.

    VAJİNAL DOĞUMDA ANESTEZİ
    Fizyolojik Değişiklikler
    Hipnoz, doğal yöntemlerle doğumun sağlanması, psikoprofilaksi, akupunktur ve transkutanöz elektrik stimulasyonu(TENS) gibi yöntemleri içeren bir çok psikolojik anestezi yöntemi başarıyla kullanılmıştır. İlaveten, bu teknikler sıklıkla kombine veya modifiye edilmişlerdir. Aşırı anksiyeteden belirgin psikoza kadar değişen potansiyel psikolojik tehlikeleri ve hastanın hazırlanması için gereken sürenin uzun olması nedeniyle hipnoz nadiren kullanılır. Bir çok araştırmacı tarafından düşük bir başarı oranı ile uygulanan Akupunktur ve TENS nadiren uygulanan yöntemlerdir. Sezaryen sonrası maternal analjezi amacıyla veya narkotik ihtiyacını azaltmak amacıyla uygulanan TENS'in etkili olmadığı bulunmuştur. Lamaz'ın psikoprofilaktik metodu son yıllardaki psikolojik anestezinin en güncel tedavi metodudur. Hasta eğitimi ve pozitif düşünce ile çocuğun doğum eylemini dikkate almayan bu teknikte; doğum eyleminin başlaması veya doğumun neden olduğu ağrının serebral kortikal aktivasyonda oluşturulan reorganizasyon ile suprese edilebileceği inancı üzerine kurulmuştur. Perineal gerginlik ve uterus kontraksiyonları ile ilgili şartlı ağrı refleksleri yeni yaratılmış pozitif şartlı reflekslerle değiştirilebilir. Örneğin hastaya uterin kontraksiyon başladığında derin bir inspirasyon ve yavaş bir ekspirasyon ile yanıt vermesi ve spesifik yüzeyel paternde kontraksiyonlar sonlanana kadar nefes alması öğretilir. Anne adayları aynı zamanda ya gözlerini belirli bir objeye fokuslar veya kendiliklerinden lokalize olurlar, kas gerginliğinin gevşemesi üzerine konsantre olurlar, doğru nefes alıp vermeyi düzenleyerek kendisine eşlik eden kişinin sözlerini takip ederek onları yerine getirmeye çalışır. Bu aktiviteler tarafından sağlanan konsantrasyon artışı uterus konsantrasyonları ile ilgili ağrılı uyaranları ortadan kaldırır veya inhibe eder. Hazırlık genellikle doğumdan 6 hafta önce başlar ve gebelik, travay ve doğumun normal fizyolojisi ve anatomisi hakkında bilgileri içerir. Bu işlem insanın sıklıkla kendi içindeki bilinmeyenden kaynaklanan korku ve anksiyetesini azaltır.

    Melzack ve arkadaşları McGill ağrı skorlama sistemi kullanıldığında, doğum eğitimi alanlarla almayan anne adaylarında doğum ağrısının yoğunluğunu ölçmüşlerdir. Bu tür eğitimi almış olan anne adaylarında almayanlara göre daha düşük ağrı skorlarının bulunduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık, ağrı skorlarındaki farkın rölatif olarak küçük olduğu ve her iki grup benzer oranlarda rejyonel anestezi ihtiyacı gösteren yoğun ağrı hissettiklerini bildirmişlerdir. Lamaz hazırlığının bebeklerin durumunu olumlu yönde etkilediği konusunu Scott ve Rose ele almışlardır. Bu araştırmacılar Lamaz ile hazırlanmış olan anne adaylarının daha az analjeziye ihtiyaç duyduklarını ancak neonatal durumun Lamaz ile hazırlanmamış anne adaylarına oranla farklı olmadığı bildirilmiştir. Yine de, doğuma hazırlık evresinde, kullanılan anestezi yöntemine bakmaksızın, bu tür bir metodun hemen hemen tüm anne adaylarında daha memnuniyet verici bir uygulama olduğu kabul edilmektedir.

    Sistemik Tedavi
    Gebelik sırasında kullanılan sistemik ilaçlar 3 ana başlık altında sınıflanabilir. Sedatif-trankilizanlar gebeliğin ilk trimestırında tek başlarına veya narkotiklerle birlikte kullanılabilir. Narkotikler gebeliğin ilk veya ikinci trimestırında ağrıyı ortadan kaldırmak için kullanılırlar. Ketamin veya skopalamin gibi dissosiatif veya amnezi oluşturan ilaçlar nadiren kullanılırlar. Subanestetik dozlarda ketamin gebeliğin ikinci trimestırında analjezik olarak veya sezaryen için regional anestezi uygulamalarında adjuvan olarak kullanılabilir. Skopalamin amnezi oluşturmak amacıyla kullanılabilir.

    Sedatif-Trankilizanlar
    Uygun psikolojik hazırlık, sempatik bir partner ve sürekli destekleyen katılımcıların mevcudiyetinde anne adayının doğum sancısı ve doğum eylemi sırasında duyacağı korku ve anksiyete sıklıkla minimalize edilir. Bazen bu faktörlerin mevcudiyetinde bile bir çok kadın anksiyetelerinin azaltılması için farmakolojik destek talep etmektedirler. Bunuda ötesinde bu ilaçlar özellikle erken doğumda yardımcı olan uykuya neden olurlar. İlaveten hidroksizin ve droperidol gibi ilaçların yanısıra tüm fenotiyazinler gebelik sırasında sıklıkla görülen bulantı ve kusmayı azaltan potent antiemetiktirler.

    Barbituratlar
    Sekobarbital (sekonal), pentobarbital (nembutal) veya amobarbital (amital) gibi kısa veya orta etki süreli barbitüratlar günümüzde popülaritesini kaybetmiştir. Temel kullanılmama nedenleri yenidoğanlarda oluşturduğu uzamış depresyondur. Apgar skorları ile değerlendirilen ve klinik depresyon ile sonuçlanmayan düşük dozların kullanımında bile yeni doğanların dikkat süreleri 2-4 gün süreyle azalmaktadır. Son yıllarda barbituratların primer olarak 12-24 saat süreyle doğumun beklenmediği anne adaylarında travayın erken geç fazında sedatif hipnotik olarak kullanılmaktadır.

    Fenotiyazin deriveleri ve Hidroksizin
    Prometazin (Phenergan) ve propiomazin (Largon) fenotiyazin deriveleri olup doğumda anksiyetenin azaltılması amacıyla kullanılabilir. Yine fenotiyazin derivesi olan klorpromazin (torazin), promazin (sparin) ve proklorperazin (kompazin) yüksek a adrenerjik blokaj ile hipotansiyona neden olmaları nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmiştir. Fenotiyazinlerden farklı olmasına rağmen hidroksizin (vistaril) benzer ataraktik özelliğe sahiptir. Prometazin, propiomazin ve hidroksizin anksiyetenin ortadan kaldırılmasında, narkotik ihtiyacın azaltılmasında ve emezisin kontrol edilmesinde eşit etkilere sahip gibi görünmektedir. Bu ajanlar arasındaki farklılıklar rölatif olarak minör düzeylerdedir. Propiyomazinin etki başlangıcı ve süresi prometazinden kısadır. Prometazin respiratuar stimulant iken propiyomazin orta derecede respiratuar depresandır. Hidroksizin kullanımına ilişkin dezavantaj ise intravenöz kullanılamamasıdır.

    Benzodiazepinler
    Obstetride benzodiazepinler sedatif olarak, narkotiklere ilaveten adjuvan olarak, preeklampsi veya eklampsi tedavisinde antikonvülzan olarak ve sezaryen operasyonlarında premedikan ajan olarak kullanılabilir. Diğer trankilizanlar gibi benzodiazepinler de doğum eylemini uzatmaksızın veya neonatlarda respiratuar depresyon oluşturmaksızın maternal anksiyeteyi ve narkotik ihtiyacı azaltır. Diazepam (valium) obstetride en fazla kullanılan ve çalışılan bir ajandır. Diazepam intravenöz uygulama sonrası plasentayı hızla geçerek birkaç dakika içerisinde anne ve bebekte eşit konsantrasyona ulaşır. Her ne kadar neonat düşük dozlardaki diazepam'ı metabolize edebilirsede doğumdaki total doz 30 mg'ı aşarsa ilaç ve aktif metabolitleri en azından erken neonatal döneme kadar farmakolojik olarak aktif kalır. Yüksek doz midazolamın en önemli yan etkileri hipotoni, letarji, azalmış beslenme ve hipotermidir. Küçük dozlarda fötus ve neonatlarda minimal etkiler oluşturur. Fötal kalp hızı azalsa da, küçük dozlar verildiğinde (5-10 mg) fötal veya neonatal asit baz dengesinde yada klinik durumda bozulma görülmez. Lorazepam diazepamdan daha kısa etki süresine sahip olması ve aktif metabolitlerine % 1den az bir kısmının transforme olmasıyla ayırt edilebilir. Yine de lorazepamın anneye 1-2 mg uygulanmasının neonatlarda nörolojik (nörobehavior), beslenme ve respiratuar sistem üzerine zararlı etkileri bildirilmiştir. Daha kısa etki süresine sahip olması ve daha az bir kısmının aktif metabolitine transforme olmasına karşın obstetrik anestezide lorazepam diazepamdan önemli avantajlara sahip değildir. Suda eriyebilmesi, etki başlangıç ve bitiş süresinin değişken olması nedeniyle midazolam diğer sık kullanılan benzodiazepinlerden farklılık gösterir. Hızlı intravenöz uygulama respiratuar depresyon ve arreste neden olduğundan yavaş ve 1 mg artan dozlarla uygulanmalıdır Olası zararlı etkilerine ilaveten sezaryen öncesi anneye 5 mg.lık tek doz uygulamasının yenidoğanda depresyona neden olduğu bildirilmiştir. Özellikle respiratuar depresyonun anestezi indüksiyonunda tiyopentalin kullanımıyla arttığı belirtilmiştir. İlacın kullanımında diğer önemli dezavantaj ise sıklıkla oluşan anterograd amnezidir. Bu sıklıkla cerrahi uygulamada arzu edilen bir etki olarak düşünülebilir. Buna karşılık rejyonel anestezi uygulanan obstetrik hastalarda bebeğin doğumu sırasındaki olayları hatırlamak veya farkında olmak sıklıkla arzu edilir. Çoğu anne adayı özellikle doğum eylemi ağrısız ise bu deneyimi yaşamak ve hatırlamak ister.

    OPİOİDLER
    Opioidler ağrının ortadan kaldırılmasında en etkin sistemik ajanlardır. Bir çok opioid mevcut olmasına karşın bunlardan yalnızca küçük bir kısmı son zamanlarda obstetride kullanılmaktadır. Uygun dozlarda tüm opioidler belirgin düzeyde ağrıyı ortadan kaldırır. İlacın seçimi potansiyel yan etkilerine, etki başlangıcına ve etki süresine bağlıdır.

    Meperidin
    Meperidin son yıllarda obstetride yaygın olarak kullanılan bir opioidtir. Geleneksel olarak bilinen intramuskuler (IM) doz 50 ile 100 mg, intravenöz (IV) doz ise 25-50 mg arasındadır. Pik analjezik etki IM uygulama sonrasında 40-50, IV uygulama sonrasında 5-10 dakikada elde edilir. Etki süresi 3-4 saattir. Maternal uygulanan meperidin respirasyonda ve dakika ventilasyonunda azalma, düşük APGAR skoru, düşük O2 saturasyonu ve respiratuar asidoz ve nörolojik durumda bozulma ile karekterize depresif etkilere neden olur. Bu etkiler ilacın anneye uygulaması ile infantın doğumu arasındaki süreye ve uygulanan doza bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bir saat içinde veya 4 saat sonra doğması beklenen infant için anneye 50-100 mg IM meperidin uygulamasının neonatda meperidin uygulanmayan annelere göre ciddi bir depresyon oluşturmadığı bildirilmiştir. Neonatal depresyonun 2-3 saat önce meperidin uygulanan annelerin infantlarında en fazla olduğu belirtilmektedir.

    Morfin
    Pik analjezik etki IM uygulama sonrasında1-2 saat, IV uygulama sonrasında 20 dakikada elde edilir. Etki süresi 4-6 saattir. Eş analjezik dozlarda morfin meperidinden daha fazla yenidoğanda respiratuar depresyona neden olur. Etkinin geç başlaması, etki süresinin daha uzun sürmesi ve neonatlarda solunum merkezi morfine daha hassas olması nedeniyle obstetrik analjezik olarak meperidin morfinin yerini almıştır.

    Fentanil
    Fentanilin 100 mg'lık dozunun 10 mg morfine eş analjezi oluşturduğu bildirilmiştir. Geleneksel olarak kullanılan 50-100 mg dozlar intramuskuler olarak ve 25-50 mg dozlar intravenöz olarak kullanılır. IV uygulama sonrası pik etkisi 3-5 dakikada başlar etki süresi 30-60 dakika sürer. Plasental transferi hızlı olup obstetride kullanımı sınırlıdır. Sezaryenlerde 15 dakika içerisinde 1 mg/kg dozlarda kullanımı yenidoğanda önemli bir depresyona neden olmaz.

    Butorfanol ve Nalbufin
    Butorfanol ve nalbufin 2 yeni sentetik agonist-antagonist opioid analjeziktir. Gebe olmayanlarda butorfanol (2 mg) ve nalbufin (10 mg) 10 mg morfinin neden olduğu solunum depresyonuna eşdeğer depresyona neden olur. Daha yüksek morfin dozlarında solunum depresyonu artarken butorfanol ve nalbufinde depresyon artmaz. Buna karşılık bu ajanların daha yüksek dozları annede baş dönmesi ve somnolansın yanısıra yeni doğanın nörolojik durumunda bozukluğa neden olur. Bilinen klinik dozlarda bile her iki ajan hızla plasentayı geçer ve sinüzoidal fötal kalp hızı değişiklikleri oluşturur. (yüksek output'lu kardiyak yetmezlikle seyreden bu kalp hızı değişiklikleri çoğunlukla bening kabul edilmekte ve fötal distrese neden olmamaktadır.) Obstetrik hastalarda bu ajanlarla yapılmış çalışmalarda diğer opioidlere üstünlükleri gösterilmemiştir.

    Ketamin
    Obstetride sistemik analjezi elde etmek için düşük doz ketamin (0.25 mg/kg) inhalasyon anestetiklerle kombine olarak kullanılabilir. Yüksek dozları (1 mg/kg ) tiopentalin yerine indüksiyon amacıyla kullanılabilir. Her iki doz aralığında uterus kan akımı, uterus tonusu ve doğumda neonatal durumu kötü yönde etkilemez. Daha yüksek dozlarda (1 mg/kg dan yüksek) düşük APGAR skoru ve neonatal hipertoni bildirilmiştir.

    İNHALASYON ANALJEZİSİ
    İnhalasyon analjezisi doğumun birinci veya ikinci evresinde ağrının ortadan kaldırılması için subanestetik dozlarda inhalasyon anestetiklerin ya tek başlarına veya rejyonel yada lokal anesteziye ilaveten uygulanmasıdır. Bu teknikte anne adayı inhalasyon ajanın analjezik etkisinden faydalanırken uyanık, koopere ve laringeal reflekslerinin aktif olması gerekmektedir. Bu teknikte anestetik sıklıkla bir maske veya ağıza yerleştirilen bir cihaz ile ya kendi başına ya da anesteziyolojistin yardımıyla uygulanır. Bu uygulama şekli inhalasyon anestetiklerin bilinçli olarak hastada bilinçsizlik oluşturan "inhalasyon anestezisi" ile karıştırılmamalıdır. Her ne kadar rejyonel anestezi ile önemli sayılarda karşılaştırma yapılmamış olsada inhalasyon analjezisi yeterli düzeylerde hasta konforu sağlamaktadır. Bir çok anne adayı inhalasyon analjezisini; rejyonel uygulamaya göre iğne veya spinal uygulama sonrası baş ağrısı korkusu yada doğuma aktif olarak katılamama endişesi nedeniyle tercih etmektedir. Bir çok vakada inhalasyon anestetikler; doğumun birinci döneminde ağrıyı ortadan kaldırmak veya doğumun ikinci döneminde kısa bir süre için analjezi gereken durumlarda kullanılabilmektedir. İnhale edilen analjezikler ya standart anestezi makineleri yada flow-over vaporizatörlerle uygulanabilmektedir. Anne adaylarının analjezi ihtiyacına göre kendi başlarına uyguladıkları nitröz oksit bir aparat yardımıyla oksijen karışımı ile uygulanmaktadır. Bu cihaza ilave edilen bir ekipman ile doğum personelinin nitroz oksite maruz kalması önlenebilmektedir. Volatil anestetikler değişik vaporizatör tipleri ile uygulanabilir. Penthrane analizör basit, hafif, disposibl bir alet olup geleneksel duke veya cyprane inhalerlerden daha uygundur. Anestezi makinelerine yerleştirilmiş daha hassas olan vaporizatörler zaman zaman oksijen kullanıma imkan tanımaktadır. İnhalasyon analjezisi için kullanıldığında hastanın dakika ventilasyonundan, pik akımdan yada oda sıcaklığındaki değişiklikten etkilenmeden güvenilir konsantrasyonlarda anestetik uygulamaya müsait olmalıdır. Gebelik sırasında annede ventilasyona ilişkin değişiklikler geliştiğinden bu faktörler gözönünde tutulmalıdır.

    İnhalasyon analjezikler ya intermitant (yalnızca kontraksiyonlar sırasında) yada devamlı (uterus kontraksiyonları arasında ve sırasında) uygulanabilir. Kullanılacak konsantrasyon fiks, sabit bir konsantrasyondan farklı olarak hastanın yanıtına göre düzenlenmelidir. Eğer hasta konfüze, uykulu, heyecanlı veya koopere değilse inspire edilen konsantrasyon hızla düşürülmelidir. Anestezist anne adayı ile sürekli verbal kontakt halinde olmalı, hastaya güven ve cesareti temin etmelidir. İnhalasyon analjezinin en önemli riski hastada koruyucu refleksleri ortadan kaldıran kaza ile anestetik overdozajdır. Aspirasyon pnömonisi, obstrüksiyon ve asfiksiye neden olan sessiz regürjitasyon ve bulantıya neden olabilir. İnhalasyon analjeziklerini hastalar kendi başlarına uygulayabilir. Teknik, anestezistin intermitant uyguladığı analjezi uygulamasına uygundur. Hasta bilinç düzeyindeki değişiklikleri algılayan ekipman ve monitorlerin kullanımına izin vermelidir.

    Oksijen ile kullanılan konsantrasyonların oranı nitröz oksit için % 40-50, metoksifluran için % 0.25-0.35, enfluran için 0.25-1.0 ve izofluran için 0.2-0.7'dir. Bu konsantrasyonlar uterusun kontraksiyonunu, tonusünü ve oksitosine yanıtını değiştirmemektedir. Neonatal asit baz durumu, oksijenasyon, APGAR ve nörolojik değerlendirme ile açığa çıkarılan klinik durum bu analjezik konsantrasyonlarla etkilenmez. Metoksifluran uygulaması doğum ve doğum eyleminin başladığı durumda 15 ml gibi düşük dozlarda kullanılmalıdır. Bu dozlarda kullanıldığında renal toksisite için eşik düzeyin altında bulunan annede 25 mmol/L ve neonatda 15 mmol/L düzeylerine kadar yükselir. Gebelik toksemisine benzer olarak mevcut olan renal hastalık durumlarında metoksifluran kullanılmamalıdır.

    Rejyonel Anestezi
    Doğum ağrısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar sırasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en çok uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine göre spesifik uygulama yerleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü veya bir kısmını bloke ederek etki etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan önce sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bunlar; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, olası konvülziyonların tedavisi için tiopental veya diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin gibi ilaçlardır.

    Paraservikal blok Anestezi
    Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafından kullanılan kısmen basit bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içerisine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Böylece bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona yol açar. Bradikardi genellikle bloktan sonra 2-10 dakika içerisinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının neden olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.

    Lumbar epidural anestezi
    Doğum eylemi aktif oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 cm ye ulaşması ve her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) devamlı lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok önce başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun neden olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Devamlı lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Devamlı infüzyon için daha düşük konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne veya plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan önce kan veya beyin omurilik sıvısı (BOS) yönünden kontrol edilmelidir. Negatif aspirasyon her zaman intravasküler veya subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden mutlaka her hastada test dozu uygulanmalıdır. Test dozunun avantajı kaza ile dura veya damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla birlikte test dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması nedeniyle olası dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bu nedenle kullanılan test dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak olası kaza ile subaraknoid perforasyonda test dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve olası kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ciddi toksisite oluşturmaması gerekmektedir.

    Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna karşın 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin gibi vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması veya ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Örneğin subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna karşın katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması nedeniyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin veya isuprel (isoproterenol) gibi ajanlarla tek ampulde birlikte bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) veya isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.

    15-20 mg epinefrin, yani 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafif bir artış görülür. İsuprel gibi uterus kan akımı üzerine zararlı etkiler olmadan anne kalp hızında artışa neden olan katekolaminlerin kullanılan sabit olmayan dozlarında olası komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat önemli düzeylerde azalmaya neden olur. Bununla birlikte uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun neden olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan hemen sonra oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif veya negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına rağmen total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi genellikle lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun neden olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel kan basıncı lokal anestetik uygulandıktan sonra ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve daha sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan veya ilave dozlardan sonra en az 20 dakika süreyle hastalar devamlı gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa yani sistolik kan basıncı % 20-30 azalır veya 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 derece trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer kan basıncı 1-2 dakika içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonra devamlı, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta diğer tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci dönemini uzatsada bu problem hastanın uygun bir şekilde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.

    Devamlı infüzyon ile epidural lumbar anestezi
    Doğumda epidural mesafeye devamlı düşük konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran devamlı stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması nedeniyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha fazla motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, olası malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha fazla hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon sırasında sempatik bloktaki olası dalgalanma daha az olması nedeniyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan test dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada gereken monitorizasyon için zaman harcanmasına gerek yoktur.

    Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında bilgileri not etmelidir. Hastalara visitler arasında eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu konuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon sırasında epidural kateterin intravasküler veya subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içerisine yer değiştirirse muhtemelen tek yan etki analjezi kaybı olacaktır. Düşük lokal anestetik infüzyon hızı nedeniyle önemli sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve kolaylıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı çok yüksek olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.

    Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) neden olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu tür uygulama ile genellikle lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen bu konudaki çalışmaların çoğu fentanil üzerine yoğunlaşmıştır.

    Doğum analjezisi için bir çok protokol ve yayın bildirilmesine karşın bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Yeterli analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.

    Kaudal anestezi
    Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alarak sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonra cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin olası bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde olduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonra kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin test dozu (daha önce belirtildiği gibi) iğne veya kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven veya dura içerisine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok gibi komplikasyonlar için ek önlem oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar blok oluşturmak için gereken volüm 10 ile 20 ml arasında değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın baş aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.

    Bir çok sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Bunlardan bazıları;

    1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1 dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine rağmen lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan hemen önce uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha hızlı olması nedeniyle lumbar epidural anesteziye göre üstünlük taşımaktadır.

    Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
    Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının normal fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin normal ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine imkan tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin veya konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her biri kendi içerisinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir.

    Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
    Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 yılında kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik durumu etkilediğini bildirmişlerdir. Buna göre epidural lidokain veya mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (düşük spinal veya lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla önemli oranda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına rağmen lidokainin nörolojik durumu infantlarda olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain veya klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik durumu değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik durumu değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan kontrol gruba göre fark oluşturmadığı ve böylece bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular daha sonra japonyadan bir çalışma ile desteklenmiştir. Buna göre değişik anestezi yöntemlerinde kullanılan ajanların infantlar üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain veya klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha fazla etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık bir çok çalışmada epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üzerine olumsuz etkileri gösterilememiştir. Doğumdan hemen önce pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üzerine olumsuz etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) veya sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üzerine olumsuz etkiler olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de kontrol grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain veya % 0.5 bupivakain kullanılarak gerçekleştirilen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna sahip olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yaptığı çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında fark saptamamışlardır. Bebeklerin hiç birinde önemli hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu arasında etki süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok küçük düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin çocukları daha düşük BNBAS skoruna sahip oldukları bildirilmiştir.

    Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üzerine etkileri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişiklikleri sağlıklı neonatlarda daha sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi veya nörolojik yada psikolojik gelişim geriliğine neden olmaz.

    Bupivakain ve kardiyotoksisite
    Amid yapıda uzun etki süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa etki süreli lidokain gibi lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha fazla kardiyotoksik olduğu iddia edilmiştir. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin neden olduğu epilepsilerin zor resussite edilen veya sıklıkla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin neden olduğu epilepsilerin sıklıkla hipoksi ve asidoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslında kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz gibi komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi nedeniyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonra bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve ardından kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir. Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beyin hasarı veya her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden çok daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite belirtilerine neden olmuştur. Hipoksi, respiratuar veya metabolik asidoz, hiperpotasemi veya belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ciddi kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırıldığı çalışmalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+ kanallarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır veya ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu etki lokal anestetiklerin primer etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafından bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan sıklıkla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üzerine olan etkilerinin toksik olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına rağmen bloğun ortadan kalkması yönünden benzer etkileri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına rağmen lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye sahiptir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha önemli olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.

    Sonuç olarak rejyonel blok sırasında yüksek dozlarda (1 mg/kg veya üzerindeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine rağmen obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun etki süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kg) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 veya % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir çok kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için artık kullanılmamaktadır. Bununla birlikte hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük çaba sarfedilmelidir.

    Klorprokain ve nörotoksisite
    Klorprokain ester yapıda, etki başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafından hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla birlikte yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide veya nadiren komplike olmayan epidural anestezilerde uzamış motor veya sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üzerine hayvan çalışmaları farklı sonuçları ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üzerine etkileri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı diğer lokal anestetiklerden pH'ı daha düşük olup antioksidan olarak sodyum bisülfit içerir(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonra nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve düşük pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin neden olduğu nörolojik defisit için olası açıklama spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Beraberinde sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) neden olur. Sonuçta düşük perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler basınç artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine neden olur.

    Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üzerine lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural amaçla yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin neden olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.

    Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
    Bir çok araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, etki süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (test dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun düşük olması ve motor blok ihtiyacının olmaması nedeniyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik etkisi uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok arzu edildiğinde bir çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını arzu etmektedir.

    Spinal anestezi
    Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan hemen önce uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için örneğin tetrakain (3 mg) veya lidokain (15-20 mg) gibi hiperbarik bir lokal anestetiğin küçük dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık sıklıkla anestezi alanının T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi arzu edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) veya bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Küçük çaplı spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal baş ağrısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan hemen önce veya sırasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası gibi) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.

    Epidural, spinal ve kaudal anestezinin kontrendikasyonları
    Anestezi uygulamalarında bu yöntemlerin bilinen mutlak kontrendikasyonları çok azdır. Bunlar; hastanın uygulamayı istememesi, uygulanacak bölgede enfeksiyon, hastanın hipovolemik şok tablosunda olması ve koagülopatidir. Minidoz heparin alan ve normal parsiyel tromboplastin düzeyine sahip hastalarda epidural anestezi uygulaması tartışmalıdır. Spinal kordta veya periferik sinirlerde önceden mevcut nörolojik hastalık belkide obstetride anne ve bebek için en iyi seçenekken rölatif olarak kontrendikasyon oluşturur. Bu durumda her vaka kendi başına tek tek ele alınmalıdır.

    Lumbar sempatik blok
    Bilateral lumbar sempatik blok uterus, serviks ve üst vajinal bölgeden kaynaklanan ağrı uyarılarını kesintiye uğratır ve doğumun ilk döneminde analjezi oluşturur. Doğumun ikinci döneminde perineal ağrıyı ortadan kaldırmak için pudendal sinir bloğu veya subaraknoid blok ilave edilmelidir. Devamlı epidural anestezi ile karşılaştırıldığında lumbar sempatik blok iğnenin lumbar mesafeye yerleştirilmesi ağrılı bir işlem olduğu için uygulama yönünden daha zordur ve gebeliğin ikinci döneminde epidural anestezideki gibi analjezi sağlayamaz. İlaveten bu blok gürültülü uterus kontraksiyonlarına neden olur. Dolayısıyla obstetrikte nadiren kullanılır.

    Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi
    Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi doğumdan hemen önce ve daha sıklıkla obstetrisyen tarafından doğum sırasında vajinaya uygulanır. Blok sırasında hasta litotomi pozisyonundadır. Hekim iskial spinayı palpe eder, spina altında bir iğne gaydı (Lowa trumpet) yerleştirilerek bu gayd içerisinden 20-gauge'luk iğne vajina mukozası altındaki belirlenen noktaya, yaklaşık 1/2 inç kadar ilerletilir ve sakrospinal ligament delinir. İntravasküler yerleşim olmadığı aspirasyon ile doğrulanınca 10 ml lokal anestetik (% 1 lik lidokain veya mepivakain yada % 2 'lik klorprokain) enjekte edilir. Teknik daha sonra hastanın karşı tarafında tekrarlanır.

    Rejyonel anestezinin komplikasyonları
    Rejyonel anestezinin en önemli yan etkileri lokal anestetikler tarafından oluşturulan şiddetli hipotansiyon ve konvülziyondur. Solunum depresyonuna neden olan total spinal anestezi, vazopressörlerin neden olduğu hipertansiyon, sinir hasarı, dura delinmesine sekonder baş ağrısı diğer önemli komplikasyonlardır.

    Hipotansiyon
    Sezaryen veya vajinal doğumlarda anestezi uygulamalarında hipotansiyon hala en sık yan etkidir. Hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı bloke edilen dermatom düzeyine, annenin vücut pozisyonu, lokal anestetiğe epinefrin veya sodyum bikarbonat ilave edilip edilmediği, anne adayının fiziksel durumu ve hipotansiyondan kaçınmak için alınan profilaktik önlemlere bağlıdır. Bu önlemler blok öncesinde sıvı replasmanı uygulanması, uterusun sola deviasyonu ve efedrin uygulanması gibi uygulamalardır. Eğer hipotansiyon gelişirse daha fazla uterusun sola deviye edilmesi (sağ kalça altına yastık konularak), trendelenburg pozisyonuna alınması ve intravenöz sıvı replasmanı yapılması gerekmektedir. Eğer kan basıncı kısa bir süre içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg efedrin intravenöz uygulanmalı ve maske ile oksijen verilmelidir. Eğer erken tanınır ve tedavi edilirse hipotansiyon anne ve neonatda morbiditeye neden olmaz.

    Lokal anestetiklerin neden olduğu konvülziyonlar
    Arteryel kanda (ve beyin dokusunda) lokal anestetiğin konsantrasyonu kritik düzeyi geçince santral sinir sistemi toksisitesi görülür. Yüksek kan düzeyi lokal anestetiğin yanlışlıkla intravasküler sahaya enjekte edilmesi, uzun bir periodta lokal anestetiğin tekrarlayan enjeksiyonlarıyla birikmesi veya vasküler yatağın yüksek olduğu bölgeye ilacın enjeksiyonu ile hızlı sistemik absorbsiyon nedeniyle gelişir. Paraservikal ve pudendal blok gibi herhangi bir rejyonel teknikte kaza ile intravasküler enjeksiyon mümkündür.

    Amid yapıdaki lokal anestetiklerin yarılanma ömürleri yaklaşık 2-3 saattir. Bu yüzden bu ajanların sistemik toksik düzeylere ulaşmaları ancak yüksek dozların hızla ve sık olarak uygulanmasıyla gelişebilir. Rejyonel anestezinin uygun ve doğru bir biçimde uygulanmasıyla bu risk oldukça nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Sistemik akümülasyonu azaltan faktörler; kullanılan lokal anestetik ajanın arzu edilen anestezi düzeyini oluşturacak minimal dozlarda uygulanması ve kullanılacak lokal anestetiğin klorprokain gibi hızla metabolize edilmesi ve intrinsik olarak daha az toksik olması gerekmektedir. Lokal anestetiklerin neden olduğu toksik reaksiyonlar kalıcı etkiler olmamalı ve aşağıdaki tedavi yaklaşımlarını içermelidir.

    Reaksiyonun erken tanınması: Hasta ile sık konuşarak ve hastanın fiziksel ve vital bulgularını takip ederek yalnızca yeni başlayan toksik reaksiyonları saptamak değil aynı zamanda potansiyel yan etkileride azaltmak mümkündür.

    Reaksiyonun ilerlemesinin durdurulması: Barbitüratların düşük dozlarda intravenöz uygulanması konvülziyonları önler. Lokal anestetiklerin depresan etkileri barbitüratlar ile artırılmasına rağmen tiyopental (pentothal 50-75 mg) veya diazepamın (valium 5 mg) tekrarlayan dozlarda kullanımının daha güvenli olduğu bildirilmiştir. Bu uygulamalar sırasında hastanın yüz maskesiyle oksijenize edilmesi önerilmektedir.

    Konvülziyonlar ve kusma olmasına rağmen oksijenasyonun sağlanması: Konvülziyonlar tek başına letal olmamasına rağmen konvülziyonların neden olduğu hipoksi ve asidoz letal olabilir. Hava yolundaki yabancı cisimler ve sekresyonlar aspire edilerek % 100 O2 ile ventile edilmelidir. Konvülziyon geçiren hastalarda entübasyon güç olacağından 60-80 mg süksinilkolin ile kas gevşekliği sağlanarak entübasyon gerçekleştirilebilir. Kaflı endotrakeal tüp pozitif basınçlı ventilasyona imkan sağladığı gibi hava yolunu aspirasyona karşı da korur. Hastalar epilepsi sonrası görülen şiddetli metabolik asidozu kompanse etmek için hiperventile edilmelidir.

    Dolaşımın desteklenmesi: Hemodinamik olarak gelişen hipotansiyonda bacakların elevasyonu, hızlı mayi replasmanı veya vazopressörlerin kullanılması gerekli olabilir.

    Kardiyak arrestin tedavisi: Kardiyak arrestte eksternal kardiyak masaj, gerekirse defibrilasyon, sodyum bikarbonat uygulaması ve uygun kardiyotonik ajanın (Dopamin, epinefrin ve izoproterenol) kullanılması gerekmektedir. Eğer mümkünse uterusun sola deviasyonu devam etmelidir. Acil sezaryen uterus kompresyonunu kaldırmak için gerekebilir.

    Fötal durumun değerlendirilmesi: Mümkün olan en kısa zamanda fötus değerlendirilerek gerekirse doğum gerçekleştirilmelidir. Hızlı maternal resussitasyon uterus kan akımını, fötal oksijenasyonu sağlayarak fötal lokal anestetiğin plasenta yoluyla anneye ekskrete edilmesine imkan tanır.

    Total spinal anestezi
    Total spinal anestezi lokal anestetiğin intratekal, subdural veya ekstradural uygulandığında aşırı yayılmasıyla gelişir. Devamlı epidural anestezi uygulamalarında veya epidural kateterin başlangıçta yerleştirilmesi sırasında epidural kateterin dura materi delmesiyle gelişebilir. Çok nadir görülmesine rağmen bu tür bir komplikasyonu erken tanıyan ve tedavi edebilen eğitimli kişiler olmalıdır.

    Tedavi hava yolunun korunması ve oksijen ile ventilasyonun sağlanmasını içerir. Hava yolunun korunması ve aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Kalbe venöz dönüşü artırmak için uterus sola deviye edilmeli ve trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Kan basıncını normal düzeylere getirmek için gerektiğinde sıvı ve efedrin kullanılmalıdır. Eğer yüksek volümlerde lokal anestetiğin subaraknoid mesafeye kaza ile uygulandığından şüphelenilirse BOS sıvısının aspire edilerek gözlenmesi gerekmektedir.

    Vazopressörlere bağlı hipertansiyon
    Ergot alkaloidleri ile vazoaktif ajanların etkileşimi şiddetli maternal hipertansiyona ve olası serebrovasküler olaylara neden olabilir. Özellikle metoksamin gibi pür a-adrenerjik bir ajan ile ergonovin veya metilergonovin gibi ergot alkaloidlerin kombinasyonu oldukça tehlikelidir. Eğer travay veya doğumda bir vazopressör uygulanmışsa erken postpartum dönemde ergot derivelerinden kaçınılmalıdır. Hipertansiyon hikayesi olanlarda profilaktik vazopressör kullanımından özellikle kaçınılmalıdır. Eğer akut postpartum hipertanisyon gelişirse antihipertansiflerle tedavi gerekebilir. Bu amaçla klorpromazin (Thorazin 2.5 mg İV., maksimum 15 mg doza kadar 15 dakika aralıklarla), trimetafan (Arfonad 500 mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde), fentolamin (Regitin 5 mg İV. ) veya sodyum nitroprussid (Nipride 50 mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde) kullanılabilir.

    Sinir Hasarı
    Spinal veya epidural iğne ve kateterlere bağlı direkt sinir hasarı oldukça nadirdir. İğne ile korda veya spinal köklere bası elektriksel bir ağrıya neden olarak iğnenin hızla geri çekilmesine neden olur. Diğer nörolojik komplikasyonlar çok nadir olup hematom ve epidural veya kaudal abse yada menenjitis gibi epidural enfeksiyonlar ile subaraknoid veya epidural mesafenin kimyasal kontaminasyonundan ibarettir. Rejyonel bloklarla ilişkili olarak görülen epidural hematom, daha nadir olarak yaşlı koagülasyon defekti olan hastalarda rastlanır. Abse veya menenjitis vücudun başka yerindeki enfeksiyona sekonder olarak gelişir.

    Obstetrik hastalarda görülen sinir hasarı genellikle anesteziye bağlı olmayıp lumbosakral kanalın fötus başı ile sakrum arasında kompresyonu nedeniyle veya hasta litotomi pozisyonunda iken femoral, lateral kutaneöz femoral veya peroneal sinirlerin bükülmesi yada kompresyona uğraması ile gelişir. Genellikle bu hasardan geriye dönüş 12-16 haftayı gerektirir.

    Dural perforasyon sonrası başağrısı
    Dural perforasyon nedeniyle gelişen başağrısı dura kanalı boyunca serebrospinal sıvının (SSS) eksilmesi nedeniyle gelişir. Bu hastalar olasılıkla bu tür baş ağrısına doğumda bir çok kez uyguladıkları Valsalva manevraları, travay sırasındaki dehidratasyon ve postpartum diürez nedeniyle daha fazla yatkındırlar. Baş ağrısı insidansı epidural 16 gauge'luk iğne ile % 80 (kaza ile dura delinen vakalarda) iken 25 gauge'luk spinal iğnelerde yalnızca % 2 düzeyindedir. Konservatif tedavi pron veya supin pozsiyonda yatak istirahati, analjezikler, hidrasyon ve sıkı abdominal tayt giyerek epidural basıncı artırıp eksilen SSS miktarını azaltmayı içeren önlemlerdir.

    Otolog kan ile epidural kan yaması (Blood patch) postdural perforasyon sonrası şiddetli baş ağrılarında uygulanabilir. Çok dikkatli asepsi sağlanarak venöz yoldan alınan 15 ml kan dural perforasyonun olduğu bölgeye enjekte edilir. Eğer dural perforasyonun olduğu bölgede multipl giriş deliği mevcut ise epidural blood patch en alttaki giriş deliğindeki aralığa uygulanır. Çünkü en alt epidural mesafeye uygulanan solüsyon sefale yayılır. Bu uygulama ile başarı şansı % 95 tir. Sonraki araştırmalar epidural blood patch'in komplikasyonsuz bir uygulama olduğunu göstermiştir. Bu uygulama ile enfeksiyon, adeziv araknoidit veya kauda equina sendromu bildirilmemiştir. Baş ağrısı en sık komplikasyon olmasına rağmen nadiren çok şiddetli olur ve genellikle 48 saat içerisinde sonlanır ve nadiren 3 güne kadar devam edebilir. Düşük başarı şansı nedeniyle epidural salin enjeksiyonu artık popülaritesini kaybetmiştir.

    Kaza ile dural perforasyon gelişen vakalarda yüksek volümlerdeki lokal anestetiği subaraknoid veya subdural mesafeye uygulamamak için anesteziyolojistler genellikle bir başka epidural mesafe tercih eder. Bu hastalarda doğumdan sonra epidural blok tamamen ortadan kalktıktan sonra kateter çekilmeden koruyucu içermeyen 40-60 ml izotoniğin spinal baş ağrısı insidansını önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir. Profilaktik epidural patch uygulaması tartışmalıdır. İlk 24 saat içerisinde epidural patch uygulamasında başarısızlık oranının yüksek olduğunu bildiren çalışmalar olmasına rağmen doğumdan sonra 15-20 ml epidural patch uygulamasının postoperatif spinal baş ağrısını önlediğini gösteren çalışmalar da mevcuttur.

    Epidural ve intratekal narkotikler
    Epidural ve intratekal narkotikler belirgin bir analjezi oluştururlar. Analjezi segmentaldir, doza bağımlıdır ve özellikle visseral tip ağrılar için etkili olup akut ve somatik ağrılarda etkili değildir. Fentanil gibi lipid erirliği yüksek opioidlerle etki başlangıcı hızlı olmasına rağmen etki süresi kısadır. Morfin gibi lipid erirliği düşük olan opioidlerle anlajezi başlangıcı daha yavaş olup (30-60 dakika) etki süresi 24 saat'e kadar devam eder. Spinal narkotikler lokal anestetikler gibi sempatektomi veya motor blok oluşturmazlar. Bununla birlikte kaşıntı, bulantı, kusma, uykuya eğilim, baş dönmesi, üriner retansiyon ve solunum depresyonu gibi yan etkileri mevcuttur. Tüm bu etkiler naloksan ile ortadan kaldırılabilir. Bu tekniğin hemodinamik etkilerinin olmaması nedeniyle, doğumda ağrının ortadan kaldırılması için ideal olabileceği bildirilmiştir. Subaraknoid 0.5-1.0 mg morfin ile effektif bir analjezi elde edilebilir. Bununla birlikte çok sayıda yan etkisinin olması ve annelerin takibi için özel monitorizasyon gerektirmesinden dolayı günümüzde travay ve doğumda subaraknoid opioidler popülarite kazanmamıştır. Epizyotomi ve forseps uygulaması gerekiyorsa lokal anestetik kullanmadan spinal opioidler tek başlarına perineal analjezi ve relaksasyon oluşturamazlar. Kalp hastalığı olan anne adayları gibi özel durumlarda bu teknik yararlı bir alternatif oluşturmaktadır.

    Doğum ağrısını ortadan kaldırmada epidural lokal anestetik kullanmadan opioidlerin kullanımının etkili olduğu ispatlanmamıştır. Epidural 7.5-10 mg gibi yüksek dozlarda morfin yeterli ve güvenilir bir analjezi oluşturmaz. Daha yüksek dozların etkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu dozlarda anne ve neonatda respiratuar depresyon riski mevcuttur. Daha önce belirtildiği gibi lokal anestetiklerle birlikte yağda eriyen opioidlerin kullanımının doğum analjezisinde daha etkili olduğu belirtilmektedir.

    Sezaryen seksiyo sonrası ağrının ortadan kaldırılmasında epidural ve intratekal narkotikler kullanılabilir. Yağda eriyebilen fentanil ve sufentanil gibi opioidler iyi birer analjeziktir. Buna karşılık 4-5 saat gibi kısa etki süresine sahiptirler. İntratekal (0.1-0.25 mg) veya epidural (5 mg) uygulanan morfinin doğum sonrasında 24 saat süreyle etkin bir analjezi sağlar. Kaşıntı, bulantı ve kusma sık olarak görülmekle birlikte bu etkiler naloksan ile ortadan kaldırılabilir. Solunum depresyonu nadir görülmekle birlikte bu hastaların 24 saat süreyle respiratuar depresyon yönünden takip edilmeleri gerekmektedir.

    Genel anestezi
    Vajinal doğumlarda genel anestezi uygulamasındaki en önemli neden uterus relaksasyonuna ihtiyaç duyulmasıdır. İnternal versiyon, plasentanın el ile çıkarılması ve invert uterusun yer değiştirmesi gibi intrauterin manüplasyonlar anestezi altında kolaylıkla yapılabilir. İlaveten uterusun relaksasyon, tetanik uterus kontraksiyonlarını ortadan kaldırdığı veya başın doğumdan önce uterusun aşağı doğru klempe edildiği makat prezentasyonda manüplasyonu kolaylaştırdığı bildirilmiştir. İlave olarak genel anestezi rejyonel anestezinin kontrendike olduğu durumlarda güvenilir ve kontrollü bir doğum sağlamak için ve düşük doz ketamin yada inhalasyon analjeziklerin yeterli olmadığı durumlarda gerekli olabilir. Son olarak doğumun ikinci evresinde akut fötal distres gelişirse ve operatif vajinal doğum endikasyonu mevcut ise genel anestezi arzu edilen tekniktir. Vajinal doğum için uygulanan genel anestezi tekniği sezaryen seksiyo için uygulanana benzerdir. Eğer yalnızca uterin relaksasyonu için genel anestezi uygulanıyorsa halojenli anestetiklerin oksijen ile birlikte uygulanması önerilmektedir. Bu dönemde hastalar paralize edildiklerinden aşırı dozda halojenli anestetiklerle derin anestezi sağlamaya gerek yoktur. İntrauterin manüplasyon ve doğum gereçekleşir gerçekleşmez anestezi sonlandırılarak hasta ya N2O + O2 ya da yalnızca O2 ile hiperventile edilir, uterus masajı uygulanır ve intravenöz oksitosin infüzyonuna başlanır.

    Sezaryende anestezi
    Sezaryen için anestezi seçiminin belirlenmesinde; operasyona ait faktörler, aciliyetin derecesi, hastanın ve anesteziyolojistin arzu etmesi gibi faktörler rol alır. Sezaryen seksiyo için bilinen ideal tek bir anestezi metodu yoktur. Anesteziyolojist en iyi bildiği, anne için en güvenilir ve rahat, yenidoğan için en az depresan ve obstetrisyen için optimal çalışma şartları oluşturan anestezi yöntemini seçmelidir.

    Rejyonel anestezi
    Sezaryen seksiyo için epidural veya spinal anestezi annenin uyanık olmasını sağlayarak, aspirasyonu önleyerek ve genel anesteziklerin neden olduğu neonatal depresyona neden olmaması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Subaraknoid blok derin bir analjezi oluşturan, hızla uygulanabilen, kolay ve güvenilir bir yöntemdir. Yine de bir çok anesteziyolojist hipotansiyona daha az neden olması, oluşan hipotansiyonun daha kolaylıkla önlenmesi ve tedavi edilebilmesi nedeniyle devamlı epidural tekniği kullanma eğilimindedir. Eğer başlangıç dozu yeterli duysal blok oluşturamazsa epidural kateter yoluyla daha fazla ilaç kullanarak yeterli anestezi düzeyleri oluşturmak mümkündür. Sezaryen için bir rejyonel anestezi tekniği tablo 57-6 de önerilmiştir.

    Tablo 57-6: Sezaryen için rejyonel anestezi; önerilen bir teknik.

    1-İndüksiyondan 1 saat önce partikül içermeyen bir antiasit uygulayınız

    2-Hastayı sol lateral pozisyonda operasyon odasına transport ediniz.

    3-Vital bulguları ölçünüz. Uterusun sola deviye edilmesine yanıt vermeyen hipotansiyonda rejyonel anesteziyi önerilmemektedir. Eğer subaraknoid anestezi öneriliyorsa 25 mg efedrin IM. uygulayınız. Preeklamptik ve hipertansif hastalarda önerilmemektedir.

    4-Hızla 1000-2000 ml dekstroz içermeyen dengeli tuz solüsyonu uygulayınız.

    5-Bloğa başlamadan önce resussitasyon ekipmanı ve ilaçlarını kontrol ediniz (1) Anestezi makinesindeki O2 sistemi, (2) Airway, (3) Laringoskop, (4) Endotrakeal tüpler, (5) Olası konvülziyonlar için tiyopental veya diazepam (6) Hipotansiyon için efedrin ve (7) Aspirasyon cihazı.

    6-Plastik yüz maskesi ile oksijen uygulayınız.

    7-Blok uygulayınız.

    a. Spinal anestezi: Gereken en düşük dozu kullanınız.

    Lokal anestetik seçenekler:

    i. 7-10 mg hiperbarik tetrakain (% 1 lik tetrakain ve eşit volümde % 10 dextroz solüsyonu) veya

    ii. 60-75 mg lidokain (% 5 lik 1.2-1.5 ml lidakain % 7.5 dextroz solüsyonu içerisinde) veya

    iii. 7.5-15 mg bupivakain (% 0.75 1-2 ml bupivakain % 8.25 dekstroz solüsyonu içerisinde)

    İntratekal narkotik seçeneği - yukarıdaki lokal anestetiklere ilave edilerek

    i.Fentanil 10-25 mg

    ii. Morfin 0.1-0.25 mg

    iii. Yukarıdaki dozlarda morfin ve fentanil

    b. Epidural anestezi

    Lokal anestetik seçenekler

    i. %1.5-2 lidokain

    ii. % 0.5 bupivakain

    iii.% 3 klorprokain

    Maksimum 1:200.000 konsantrasyonda epinefrin ilave edilebilir

    Test doz:

    Test dozu olarak 1:200.000 konsantrasyonda epinefrin içeren (15 mg ) 3 ml lokal anestetik kullanınız. 60 saniye içerisinde kalp atım hızındaki artışı veya 3-5 dakika içerisinde spinal blok gelişimini gözleyiniz. Eğer test dozu negatif sonuçlar gösteriyorsa 30 saniyede 5 mL yi aşmayacak şekilde 20 mL ye kadar lokal anestetik solüsyon uygulayınız. Epidural kateter yeleştiriniz. Gerektiğinde epidural kateter yoluyla (diğer test dozunu takiben) T4 dermatom düzeyine kadar sensoryel blok elde edilinceye kadar ilave ilaç uygulayınız.

    pH ayarlama seçenekleri:

    10 ml lidokain veya klorprokaine 1 ml (1 mEq) veya 10 ml bupivakaine 0.1 ml (0.1 mEq) sodyum bikarbonat ilave ediniz.

    Epidural narkotik seçeneği:

    i. İntraoperativ analjeziyi artırmak için yukarıdaki lokal anestetiklere 50-100 mg fentanil eklenebilir

    ii.Doğumu takiben epidural kateter yoluyla 5 mg morfin uygulanabilir.

    8- Hastayı sol lateral ve hafif trendelenburg (10 derece) pozisyonuna alınız.

    9-Bebek doğana kadar arteryel kan basıncı 1 dakika aralıklarla, doğumu takiben blok süresince 5 dakika aralıklarla

    10-EKG ve oksijen saturasyonu (pulse oksimetre)

    11- Eğer kan basıncı 100 mmHg 'nın altına veya başlangıçtaki değerin %30 undan fazla düşerse uterusu sola deviye ederek sıvı replasman hızını arttırınız. Kan basıncı normal düzeylere ulaşmazsa 5-15 mg intravenöz efedrin uygulayınız. Gerektikçe tekrarlayınız.

    12-Doğumdan önce yetersiz veya eksik anestezi ve anksiyeteyi aşağıdaki ajanlarla tedavi ediniz.

    a) 2.5 mg lık artışlarla 10 mg a kadar diazepam

    b) % 40 nitroz oksit ve/veya % 0.5 enfluran

    c) İntravenöz 0.25 mg/kg ketamin

    d) İntraperitoneal olarak 10-20 ml % 0.5 lidokain

    13-Eğer yeterli analjezi mevcut değil ise endotrakeal entübasyon ile genel anesteziye geçiniz.

    14-Eğer doğumdan sonra spinal veya epidural anesteziye ilave doz gerekiyorsa düşük dozlarda narkotik ilave ediniz

    15-Eğer spinal veya epidural morfin kullanılmış ise dikkatli bir monitorizasyon gereklidir.


    Genel anestezi
    Rejyonel anesteziye karşın genel anestezi daha hızlı indüksiyon, daha az hipotansiyon ve kardiyak stabilizasyon ve hava yolu ve ventilasyonun daha iyi kontrolü gibi avantajlara sahiptir. Daha önceden mevcut nörolojik veya lumbar disk hastalığı, koagülopati veya enfeksiyon gibi problemleri olan hastalarda genel anestezi tercih edilebilir. İlaveten hastalar major abdominal bir cerrahide uyanık olmaktan veya sırtından iğne yapılmasından korku duyabilirler. Sezaryen seksiyo için anestezi uygulamasına ilişkin yöntem tablo 57-7 de özetlenmiştir.

    Tablo 57-7: Sezaryen için genel anestezi; önerilen bir teknik.

    1-İndüksiyondan 1 saat önce partikül içermeyen bir antiasit uygulayınız

    2-Uterusun sola deviasyonunu sağlayınız.

    3-Geniş çapta bir intraket ile sıvı infüzyonuna başlayınız.

    4-Yüksek akım hızı ile (> 6 L/dakika) 3 dakika preoksijenasyon uygulayınız

    5-Cerrah hazır olduğunda 4 mg/kg tiyopental ve 1.5 mg/kg süksinilkolin uygulayınız.

    6-Bir yardımcı endotrakeal entübasyon sağlanana kadar krikoid bası uygulamalıdır.

    7-N2O+O2+halotan (%0.5) veya enfluran (% 0.5-0.75) ya da izofluran (% 0.75) uygulayınız. Gerektiğinde kas gevşetici kullanınız.

    8-Anneyi hiperventile etmekten kaçınınız.

    9-Umblikal kord klempe edildikten sonra; N2O ile derin anestezi, narkotik veya barbiturat; halotan uygulaması kesilebilir.

    10-Hasta uyandığında ekstübe edilir.


    Gastrik içeriğin pulmoner aspirasyonunun önlenmesi
    Genel anestezi sırasında gastrik içeriğin aspirasyonunu anne morbidite ve mortalitesinin en önemli nedenidir. İndüksiyon öncesinde rutin antiasid kullanımı gastrik pH'ı önemli derecede yükseltir. Bununla birlikte antiasit kullanımı partiküler yapının aspirasyon riskini azaltmayacaktır. Gerçekte kullanılan anti asitlerin bir çoğu partiküler yapıda olup bu ajanların bizzat kendileri aspire edilirlerse şiddetli pulmoner reaksiyonlara neden olur. Bu nedenle sodyum sitrat gibi berrak antiasitlerin kullanımı tercih edilmelidir. Simetidin veya ranitidin gibi H2 reseptör antagonistlerin gastrik asidite ve volumü azalttığı bildirilmiştir. Her iki ajan oral alımdan sonra en az 1-2 saatte, intravenöz veya intramuskuler uygulamadan 45-60 dakika sonra etkili olabilir. Simetidin ilaç metabolizmasını etkiler ve karaciğer kan akımını azaltır. Simetidin, lidokainin potansiyel toksisitesini azaltır. Genellikle bu ajanlar genel anestezi altında sezaryen uygulanan hastalarda rutin kullanılmayıp peptik ülser hastalığı, morbid obesite gibi özel durumlarda kullanılmalıdır.

    Metoklopramid mide boşalmasını hızlandıran ve gastroözefajial sfinkter tonusü artıran antiemetik bir ajandır. Obstetrik hastalarda aspirasyon profilaksisindeki etkinliği ve güvenirliliği tam olarak ispatlanmamıştır. Gastroözefajial sfinkter tonusü ve gastrik volüm üzerine yararlı etkileri nedeniyle gastrik regürjitasyonu predispoze eden problemleri olan anne adaylarında kullanılabilir. Fötal veya neonatal yan etkisi bildirilmemiştir. Buna karşın bulantı, kusma ve regürjitasyonu önleyen diğer yöntemler kullanılmalıdır. Mideyi şişirerek regurjitasyona neden olabileceğinden entübasyon öncesinde pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmamalıdır. Entübasyon uygulanırken krikoid üzerine bası yapılarak (Sellick manevrası) özefagus üzerine bası uygulayarak pasif regürjitasyon önlenmelidir. Son olarak hastalar hızlı entübe edilerek ve uyanma döneminde laringeal reflekslerini kazanır kazanmaz ekstübe edilerek aspirasyon riski azaltılabilir.

    Başarısız endotrakeal entübasyonun
    Başarısız veya zor entübasyon anestezi kaynaklı anne ölümlerinin önde gelen sebeplerinden biridir. Obstetrik hastalarda başarısız endotrakeal entübasyon insidansı cerrahi hastalarından çok daha fazladır. Olası nedenler; tüm dişlerin ağızda bulunması, laringeal ve faringeal ödem insidansının artmış olması, büyük sarkık göğüslerden dolayı laringoskopinin yerleştirilmesinin önlenmesi ve süksinilkolinin etkili olabilmesi için yeterli zamanın olmamasıdır. Hava yolunun korunması ve entübasyonda zorluklara neden olan fiziksel faktörler ise; kısa boyun, alt çenenin geride olması ve geniş mandibuler açı (mikrognati), ön dişlerin ileri doğru çıkık olması, mandibula mobilizasyonunda kısıtlılık, uzun ve yüksek kavisli damak ile uzun dar ağız ve artmış alveolar- mental mesafedir (mandibulanın ön derinliği).

    Endotrakeal entübasyon güçlüğünün önceden tahmin edilmesinde oral farinks muayenesinin en yararlı klinik işaret olduğu belirtilmiştir. Mallanpati ve arkadaşları tarafından tanımlandığı gibi, hasta nötral pozisyonda dik olarak oturur. Ağzını açabildiğince geniş açması ve dilini dışarı çıkarması söylenir. Gözlemci hastanın göz seviyesine oturarak faringeal yapıları inceler. Bunu takiben havayolu görülen yapılara göre sınıflandırılır. Eğer yumuşak damak ve uvula tam olarak gözlenebiliyorsa direkt laringoskopi ile glottisin exposur edilmesi genellikle kolaydır. Eğer uvula yumuşak damağın tabanı ile kapatılıyor ise glottisin exposur edilmesinde bir zorluk beklenebilir. Eğer yalnızca yumuşak damak gözlenebiliyorsa veya gerçekte uvula yumuşak damağın tabanı ile aynı zamanda kapatılıyor ise glottisin görülmesi konvansiyonel laringoskopi ile mümkün olmayabilir. Eğer anne adayının entübasyonunda güçlük bekleniyorsa hızlı entübasyona alternatif bir yöntem uygulanmalıdır. Bu uygulamalar; rejyonel anestezi, uyanık nazal entübasyon veya uyanık fiberoptik entübasyondan gibi yöntemleri içerir. Dikkatli bir preoperatif değerlendirmeye rağmen anestezistlerde hızlı indüksiyonu takiben entübasyonun başarılamadığı olgular görülebilmektedir. Bu yüzden başarısız endotrakeal entübasyonlarda uygulanacak yaklaşım planının geliştirilmesi gerekmektedir. Böyle bir plan Fig 57-23 de gösterilmektedir.

    Fig 57-23:

    Entübasyon mümkün değil ise



    Derhal doğumu gerektiren ciddi fötal distres Fötal distres yok veya minimal



    Ventilasyon kolay (IPPV veya spontan solunum ile) Ventilasyon zor veya mümkün değil Hastayı uyandır



    Halotan /O2 ile bebeğin doğumunu sağla Trakeostomi Hastayı uyandır


    Ventilasyon kolay Ventilasyon zor





    Kör nazal entübasyon dene Anestezi uygula ve bebeğin doğumunu sağla




    Başarı Başarısızlık

    Vakaya maske ventilasyonu ile devam et

    Spontan veya IPPV

    O2/ Halotan

    N2O/ O2 / Halotan

    Ketamin / O2

    Krikoid basıya devam et

    Anestetiklerin anne ve yenidoğan üzerine etkileri
    Tiyopental
    Tiyopentalin hızla plasental bariyeri geçmesi nedeniyle bebeğin ilaç fötusa geçmeden önce doğurtulması mümkün değildir. Bunula birlikte fötal beyin, indüksiyonda kullanılan barbitürat dozu 4 mg/kg 'dan düşük veya eşit ise yüksek konsantrasyonda barbiturata maruz kalmayacaktır. Plasentadan kan ilk olarak karaciğere geçer böylece tiyopentalin çoğunluğu ya karaciğer tarafından metabolize edilir veya alt ekstremiteler ve visserlerden gelen kan ile dilue edilmiş olur. Anne ve fötüsda redistribüsyon sağlanana kadar doğumun geciktirilmesinde her hangi bir yarar yoktur.

    Nitröz oksit
    Nitröz oksit-oksijen tekniği ile uzun anestezi uygulamaları yenidoğanda anestezinin daha fazla sürmesine neden olacaktır. Bu yüzden doğum öncesi anestezi uygulamaları mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Bu nedenle anestezi indüksiyonu anne adayının hazırlanması, örtülmesi ve obstetrisyenin hazır olmasına kadar ertelenmelidir.

    Kas gevşeticiler
    Kas gevşeticiler endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak veya yüzeyel anesteziyi devam ettirmek için kullanılırlar. Süksinilkolin, kürar, pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyum klinik olarak anlamlı miktarlarda plasentayı geçmezler ve sezaryen seksiyolarda güvenle kullanılabilirler.

    Potent inhalasyon ajanları
    Son yıllarda nitröz oksit anestezisine ilave olarak düşük konsantrasyonlarda halotan, enfluran veya izofluran kullanımına yönelik bir eğilim mevcuttur. Bu ajanlar intraoperatif fark etme ve hatırlama gibi olayların insidansını azaltmakta ve annede inspire edilen oksijen basıncında bir artışa neden olmaktadır. En önemli dezavantajları ise uterus kas tonusunda azalmaya neden olarak postpartum kan kaybını artırmalarıdır. Halotan, enfluran ve izofluran doza bağlı olarak uterus kas tonusunü ve kontraktiliteyi azaltırlar. Bununla birlikte sezaryenlerde bir çok çalışmada % 0.5 konsantrasyonda halotan, % 0.5-1 konsantrasyonda enfluran ve % 0.75 konsantrasyonda izofluran ile kan kaybında artış gösterilememiştir. Erken postpartum dönemde bu düşük konsantrasyonlar uterus oksitosin ile stimulasyona yanıt verebilir.

    Hiperventilasyonun annedeki tehlikeli etkileri
    Anestezi altında aşırı pozitif basınçlı ventilasyon (Annede PaO2 basıncının 20 mmHg nın altına düşmesi) fötal hipoksemi ve asidoz ile sonuçlanır. Buna neden olan faktörler; uterus ve umblikal kan akımının azalması, maternal hemoglobine afinitenin artması (Bohr etkisi) ve plasental oksijen transferinde düşmeye neden olan durumlardır. Anesteziyolojist termde bir annede PaCO2 değerini 30-33 mmHg aralığında tutmalıdır.

    Özet olarak; elektif sezaryenlerde ya rejyonel ya da genel anestezi güvenle uygulanabilir. Sıklıkla operasyonda uyanık kalıp kalmayacakları veya uyumak isteyip istemedikleri anne adaylarının isteklerine bırakılır. Genel anestezi maternal aspirasyon ve neonatal depresyon için bir potansiyel oluşturur. Bazı çalışmalarda asit baz durumunun genel anestezi grubunda rejyonel anestezi grubuna göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Rejyonel anestezi ile ilgili olarak maternal hipotansiyon daha sık görülmesine karşın neonatlar genellikle daha canlıdır ve sıklıkla resussitasyon gerektirmez. Genel anestezi süresi arttıkça Apgar skorları belirgin oranda düşerken rejyonel uygulamalarda bu durum görülmez. Her iki teknik ile uzamış uterus insizyonu ve doğum süresi fötal hipoksi ve asidoz ile direkt olarak ilişkilidir.

    Acil sezaryen seksiyo
    Gebeliğin geç döneminde veya doğumda anne ve fötusu olumsuz yönde etkileyen ve acil sezaryen seksiyo gerektiren ani, ve beklenmeyen olaylar gelişebilir. Bunlar massif kanama, prolapse umblikal kord veya şiddetli fötal distres gibi problemlerdir. Anne veya fötusun durumu tehlike içerisinde ise spinal veya epidural anestezi ile yeterli düzeyde sensoryel blok elde etmek için sezaryen girişimi bekletilmemelidir. Bazı sezaryenlerde ne anne ne de bebek acil bir tehlike içinde bulunmayabilir. Bunlara travayın erken dönemlerinde tekrarlayan seksiyo, indüksiyonda başarısızlık, bebeğin ilerlememesi, forseps ile doğumun başarılamaması, koryoamniyonit, malprezentasyon ve hafif ile orta derecede fötal distres örnek olarak gösterilebilir. Bu durumlarda rejyonel veya genel anestezi uygulanabilir.

    OBSTETRİK KOMPLİKASYONLARDA ANESTEZİ
    Preeklampsi ve Eklampsi
    Sıklıkla gebelik toksemisi olarak adlandırılan preeklampsi ve eklampsi maternal morbidite ve mortalitenin en sık nedenleri arasındadır. Preeklampsi gebeliğin 24. haftasından sonra gelişen, gebeliğin sonlanmasından 48 saat sonra gerileyen maternal hipertansiyon, proteinüri ve generalize ödem ile karekterize bir triadtır. Grand mal konvülziyonların görülmesiyle bu durum eklampsi olarak adlandırılmaktadır. Preeklampsinin uteroplasental perfüzyonda azalmaya neden olan renin, anjiyotensin, aldosteron ve tromboplastin üretiminde artış ve prostoglandin üretiminde azalma nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Altta yatan olası mekanizma iki plasental prostoglandin (prostosiklin ve tromboxan) arasındaki imbalans olabilir. İmmunolojik faktörler yine rol alabilir. Preeklampsideki patofizyolojik değişiklikler hemen hemen tüm organ sistemlerini içerebilir. Generalize vazokonstrüksiyon mevcut olup sodyum-su retansiyonu ve generalize ödeme rağmen intravasküler volüm azalmıştır. Glomerüler filtrasyon hızı, renal kan akımı, renal fonksiyon ve idrar output'u azalmış olabilir. Glomerül içerisinde ve vücudun bir çok küçük kan damarlarında fibrin depozitleri mevcuttur. Özellikle şiddetli eklampsi ve preeklampsi hastalarında önemli koagülopatiler görülebilir. Santral sinir siteminde hipereksitabilite ve hiperrefleksi görülebilir. Uteroplasental perfüzyon azalır ve fötal distres sıklıkla mevcuttur.

    Hastalar genellikle magnezyum sülfat ve gerektiğinde hipertansiyonu kontrol eden ajanlar ile tedavi edilirler. Primer olarak konvülziyonların tedavisi için kullanılan magnezyum sülfat hiperrefleksiyi azaltan santral sinir sistemi depresanıdır. Nöromuskuler bileşimde magnezyum sülfat salınan asetilkolin miktarını azaltır, motor son plağın asetilkoline hassasiyetini azaltır ve kas membranların eksitabilitesini deprese eder. Böylece anne adaylarını nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisine hassasiyeti artırır(Fig 57-25). Magnezyum sülfatın terapötik maternal kan düzeyi yaklaşık olarak 4-6 meq/L dir. Magnezyum plasental bariyeri hızla geçerek yenidoğanın hipotonik olmasına neden olur. Yüksek düzeyde magnezyum yenidoğanda respiratuar depresyon ve apneye neden olabilir. İntravenöz kalsiyum uygulaması magnezyumun anne ve yenidoğanda oluşturduğu nöromuskuler blok etkisini kısmen ortadan kaldırabilir. Preklamptik veya eklamptik hastalarda spinal, kaudal veya epidural analjezi uygulamaları tartışmalıdır. Eklamptik hastalarla ilgili en büyük seriye sahip olan Pritchard ve arkadaşları, rejyonel anestezinin yol açacağı sempatik blok ve hipotansiyonun uteroplasental perfüzyonda daha fazla bir bozukluğa neden olduğu ve bu nedenle uygulanmaması gerektiği bildirmişlerdir. Buna karşın diğer çalışmalarda devamlı epidural anestezinin kan basıncı ve ağrıyı kontrol etmesi ve renal ve uterin perfüzyonu artırması nedeniyle şiddetli preeklamptik ve eklamptik hastalarda rejyonel tekniklerin kullanılması gerektiğini savunulmaktadır. Bununla birlikte orjini ne olursa olsun şiddetli preeklamptik hastalarda kan basıncındaki ani düşüşlerin uteroplasental perfüzyonda azalmaya ve fötal asfiksiye neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Her ne kadar epidural veya kaudal anestezi ağrılı doğum sırasında gözlenen kan basıncındaki daha fazla artışları önlemede faydalı ise de hipertansiyonu kontrol etmek amacıyla uygulanmamalıdır. Sempatektomi olasılıkla renal ve uterin kan akımını artırmaz. Bunula birlikte rejyonel anestezi anksiyete ve ağrıda oluşan norepinefrin ve epinefrin sekresyonunu azaltarak renal ve uterin perfüzyonda azalmayı önleyebilir. Bunula birlikte Joupilla ve arkadaşları preeklamptik veya esansiyel hipertansiyonu olan anne adaylarında lumbar epidural analjezinin uteroplasental perfüzyonu koruduğu veya artırdığını göstermişlerdir. Lomber epidural anestezinin anne adaylarında ağrıyı tam olarak ortadan kaldırması, forseps ile doğum için mükemmel şartlar sağlaması ve seksiyo sezaryen için gerektiğinde genişletilebilmesi nedeniyle seçilmesi gereken anestezi yöntemi olduğu bildirilmektedir. Uygun bir şekilde uygulanan epidural analjezinin annede minimal morbidite ve yenidoğanda minimal depresyona yol açtığı bildirilmiştir.

    İdeal olarak, epidural anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik hastalarda santral venöz veya nadiren pulmoner arter kateterizasyonu yerleştirilmesi önerilmektedir. Bu hastalarda blok uygulanmadan önce dengeli tuz solusyonları ve/veya kolloid sıvılarla santral venöz basınç (CVP) 3-4 civarında olana kadar veya pulmoner kapiller wedge basınç 5-12 arasında olacak şekilde sıvı replasmanı yapılmalıdır. Joyce ve arkadaşları bu tür uygulamanın idrar output'unu artırdığı ve epidural analjezi ile kan basıncındaki dramatik düşüşün önlenebildiğini bildirmişlerdir. Preeklamptik hastalarda doğum erken gelişme eğiliminde olduğu için epidural kateterizasyonun erken dönemlerde yerleştirilmesi önerilmektedir. Epidural blok uygulanacak şiddetli preeklamptik hastalarda epidural hematom riskinden kaçınmak için blok uygulanmadan önce koagülasyon çalışmaları yapılmalıdır.

    Obstetride, sistolik kan basıncı epidural blok öncesindeki değerinin % 30 undan fazla düşerse maternal hipotansiyonun tedavi edilmesi gerektiği düşünülür. Uteroplasental perfüzyonu halen azalmış olan preeklamptik hastalarda bu tür bir düşüş fötus tarafından tolere edilemeyebilir. Bu yüzden bu tür bir rejyonel anestezi uygulanacağı zaman fötal kalp hızın devamlı elektronik monitorizasyonu uygulanmalıdır. Asfiksik kalp atım hızı paterni gözlendiğinde anne kan basıncında düşüş orta derecede bile olsa bu hastalarda inspire edilen oksijen konsantrasyonunu artırmak, uterusun sola deviasyonunu sağlamak ve dengeli tuz solusyonları ile hidrasyonu sağlanmak gereklidir. Preeklamptik hastalar vazoaktif ajanlara ileri derecede hassas oldukları için kan basıncını yükseltmek amacıyla efedrinin 2.5 mg gibi düşük dozları kullanılmalıdır. Preeklamptik hastalarda profilaktik efedrin kullanımı önerilmemektedir.

    Fötal distres mevcudiyetinde acil sezaryen gerekli olabilir. Maternal hipotansiyona minimal düzeyde neden olduğundan ve hızla etkili olabildiğinden bu hastalarda genel anestezi endikedir. Obstetride uygulanan standart anestezi teknikleri, magnezyum ile kas gevşeticilerin birlikte kullanımı ile gelişen uzamış kas bloğundan kaçınmak, hipertansiyonu daha kolay kontrol edilebilmek ve potansiyel nefrotoksik veya hipertansif ajanların kullanımından kaçınmak için genellikle modifiye edilir. Böylece süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici uygulanmamalıdır. Eğer bir kas gevşetici uygulanacak ise dozu dikkatle titre edilerek etkisi bir sinir kas stimulatörü ile monitorize edilmeli. Metoksifluran ve ketamin gibi ajanların kullanımından kaçınılmalıdır. Düşük doz halotan nitröz oksit'e ilave edilebilir. Endotrakeal entübasyon ve uyanık ekstübasyon ve yüzeyel anestezi sırasında cerrahi stimulasyon kan basıncında dramatik artışlara neden olur. Eğer indüksiyondan hemen önce veya entübasyondan hemen sonra şiddetli hipertansiyon gelişirse hipertansiyonun kontrolü için geçici bir süre sodyum nitroprussid, nitrogliserin veya trimetafan gibi antihipertansif ajanlar arteryel monitorizasyon eşliğinde kullanılabilir. Genellikle endotrakeal entübasyona hipertansif yanıt entübasyon öncesinde fentanil (50-100 mg), lidokain (100 mg), hidralazin (2.5-5 mg) veya labetolol 20 mg lık artışlarla kullanılarak önlenebilir.

    Table 57-8. Plazma magnezyum düzeyinde artışın etkisi

    Gözlenen durum meq/L

    Normal plazma düzeyi 1.5-2.0

    Terapötik düzeyi 4.0-6.0

    EKG değişiklikleri (Uzamış P-O aralığı, geniş QRS kompleksi) 5.0-10

    Derin tendon reflekslerin kaybı 10

    Sinoatriyal ve atriyoventriküler blok 15

    Respiratuar paralizi 15

    Kardiyak arrest 25


    Preterm Doğum
    Preterm fötusun doğumu özel anestetiklerin kullanımını ve risklerini birlikte getirir. Doğumun anne tarafından minimal itilerek yavaş ve iyi bir şekilde kontrol edilmesi, yeterli epizyotomi açılması, çıkış forsepsin kullanılması ve yeterli anestezi sağlanması vajinal doğum için genellikle istenen tekniklerdir.

    Düşük spinal veya epidural anestezi sıklıkla kullanılır. Bu teknikler tam perineal relaksasyon sağlayarak fötal başa perineal basıyı azaltır ve kafanın kontrollü ve yavaş kompresyonuna imkan tanır. Son yıllardaki çalışmalar preterm infantın vajinal doğumu veya doğum için rejyonel anestezi uygulamasının neonatlarda klinik ve biyokimyasal yönden güvenli olduğunu göstermektedir. Rejyonel anestezi aynı zamanda spontan vajinal doğum sırasında intrakranial hemorajiye yatkın frajil durası olan ve yumuşak, yeterince kalsifiye olmamış kranial kemikleri olan preterm infantlarda çıkış forseps uygulaması için elverişli optimal bir ortam sağlar. Bununda ötesinde epidural anestezi uygulanan hastalar genellikle daha az sistemik analjezi alırlar. Bir çok çalışmada preterm fötus ve yenidoğanların transplasental olarak sistemik ilaçlara ve anestetiklerin depresan etkilerine daha duyarlı oldukları bildirilmiştir. Bu yatkınlığın mevcut protein düzeyinin düşük olması, ilaçların proteinlere bağlanmasını azaltan bilirubin düzeyindeki artış, zayıf gelişmiş olan kan-beyin bariyeri nedeniyle santral sinir sisteminde ilacın olası yüksek konsantrasyonlara erişmesi, ilacın metabolize veya ekskrete edilmesinde azalma ve doğum eylemi sırasında yüksek asfiksi insidansı ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir.

    Anestezi uygulamadan hemen önce anneye uteroinhibituar ajanlar verilebilir. Son yıllarda bu konuda en fazla kullanılan ilaç grubu izoksuprin, terbutalin ve ritodrin gibi ilaçları içeren b-sempatomimetiklerdir. Bu ilaçlardan bir çoğunun etkileri ilaç kesildikten sonra devam eder ve anestetiklerle etkileşebilirler. Önemli maternal hemodinamik yan etkileri; azalan periferal vasküler rezistansdan kaynaklanan taşikardi, kardiyak aritmiler ve hiptansiyon ile artmış kardiyak output ve nadiren pulmoner ödemdir. Diğer yan etkileri metabolik asidoz, hiperglisemi ve potasyumun intrasellüler şiftine sekonder hipokalemidir.

    İdeal olarak potansiyel tüm yan etkiler ortadan kalkana kadar anestezi ertelenmelidir. Bununla birlikte eğer acil doğum gerekli ise şu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer epidural kateterizasyon uygulanmış ise hipotansiyonun tedavisi için rutin intravenöz profilaktik sıvılarla prehidrasyon yerine efedrin ve küçük bolus sıvı uygulaması önerilmektedir. Bu uygulama sıvı yüklenmesini ve pulmoner ödem riskini azaltacaktır. Halotan miyokardı sensitize ettiği ve aritmi insidansını artırdığı için halotan anestezisinden kaçınılmalıdır. Enfluran ve izofluran ile aritmi insidansı daha düşük olduğu için bu ajanlar kullanılabilir. Taşikardiye neden olan atropin, pankuronyum gibi ajanlardan kaçınılmalıdır. Taşikardi mevcut ise fötusun doğumundan sonra düşük dozlarda b-blokerlerle tedavi edilebilir. b-mimetik tedavi ile ilişkili hipopotasemide akut potasyum ilavesinin gerekli olmadığı bildirilmiştir. b-mimetik tedavi durdurulduktan 3 saat sonra tedavi uygulamaksızın hipopotaseminin kendiliğinden düzeldiği belirtilmektedir. Nöromuskuler blokerlerin etkileri hipopotasemi ile artabilir.

    Sezaryenlerde lumbar epidural veya spinal anestezi neonatlarda santral sinir sisteminde genel anestezi ile görülen potansiyel depresyona neden olmaz. Bununla birlikte uygulanan doğum veya anestezi yöntemine bakılmaksızın preterm neonatların sıklıkla yoğun bir resussitasyona ihtiyaç duyacakları akılda bulundurulmalıdır. Bu infantlar doğumda yüksek asfiksi, respiratuar distres, hipovolemi, hipoglisemi, anemi ve yüksek ısı değişimi insidansına sahiptirler.

    Makat prezentasyon
    Makat prezentasyonu olan bir infant genel veya rejyonel anestezi altında elektif primer sezaryen ile doğurtulmalıdır. Spinal veya epidural anestezi uygulandığında infantın uterus insizyonu yoluyla çıkarılması zor olabilir. Bu zorluğun primer nedeni uterus hipertonusu ise anestezist hızla genel anestezi uygulaması için hazırlık yapmalıdır. Endotrakeal entübasyonu takiben halojenli ajanlarla uterus relaksasyonu sağlanmalıdır.

    İnfant vajinal olarak doğurtulacak ise yine anesteziyolojistin mutlaka bulunması gereklidir. Doğumda analjezinin sağlanması, perineal ve uterin relaksasyon oluşturulması veya acil sezaryen için anestezi uygulaması gerekli olabilir.

    Vajinal makat doğumda, doğum sıklıkla narkotik, trankilizanlar ve doğum sırasında perineal lokal anestetik uygulaması veya pudental blok ile sağlanır. Gerektiğinde inhalasyon ajanları kullanılabilir. Bu teknikler başın gelişinden sonra doğum için yeterli düzeyde analjezi veya kas gevşekliği sağlayamayabilir. Bu durumlarda tiyopental sodyum ile anestezi indüksiyonunu takiben süksinilkolin ile kas gevşekliği sağlanarak endotrakeal entübasyon sağlanır. N2O optimal operasyon şartlarını sağlaması için kullanılabilir. Bununla birlikte nadiren alt uterin segmenti fötusun başını veya omuzunu sıkıştırabilir. Bu durumda halojenli bir anestetik ile uterus relaksasyonu sağlanarak doğum kolaylaştırılabilir.

    Bazı obstetrisyenler major rejyonel anestezi uygulamalarının annede doğum için gereken etkin itme fonksiyonunu bozduğu ve bu yüzden total makat extraksiyon için gereken fonksiyonun gerçekleştirilemediği dolayısıyla rejyonel anestezi uygulamalarının yüksek fötal mortalite gelişimine neden olmasından korku duymaktadır. Öte yandan çoğu obstetrisyen spinal, epidural ve kaudal anestezinin bir çok avantajlar sunduğunu tespit etmişlerdir. Diğer analjezi metodları ile karşılaştırıldığında, rejyonel anestezi başın gelişinden sonra daha iyi bir analjezi ve maksimal perineal relaksasyon sağlar. Dikkatli, doğru ve kooperasyon sağlanarak yaptırılan doğumda hastalar etkin bir şekilde itme fonksiyonunu yapabilmektedir. Total makat doğum insidansı rejyonel tekniklerle artmaz. Doğumun ikinci dönemi hafifçe uzayabilir. Bir çalışmada rejyonel anestezi anestezi uygulanmayan, perineal sinir bloğu uygulanan veya genel anestezi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında neonatal depresyon insidansı rejyonel teknik ile doğan bebeklerde benzer olduğu bildirilmiştir. Total makat doğum için total uterus relaksasyonu gerekiyorsa hızlı endotrakeal entübasyonu takiben halotan, enfluran veya izofluran kullanımı tercih edilebilir bir teknik olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte doğum için major rejyonel anestetiklerden biri kullanılmışsa kontraksiyonlar arasında manipulasyon sıklıkla güvenli ve kolay bir şekilde yapılabilir.

    Multipl gestasyonlar
    Multipl gestasyonlarda anestezi seçiminde göz önünde bulundurulması gereken unsurlar preterm doğumların ve makat prezentasyonların sık görüldüğüdür. Versiyon, ekstraksiyon, makat prezentasyon, sezaryen seksiyo ve forseps doğumlar için anestezi gerekli olabilir. Bu durumda anne adayının erken preoperatif değerlendirmesi ve hazırlanması gereklidir.

    İnhalasyon anesteziği ile birlikte veya olmaksızın pudental blok veya lokal infiltrasyon neonatlarda minimal depresyona neden olarak doğum için yeterli bir analjezi sağlayabilir. Bununla birlikte bu teknikler doğumun birinci evresinde analjezi sağlayamaz ve bir çok anne adayı için doğumun ikinci evresinde tatminkar düzeyde analjezi oluşturamamaktadır. Devamlı lumbar epidural anestezi uygulaması anneye narkotik ve sedatif uygulama ihtiyacını ortadan kaldırarak preterm infant için önemli miktarda avantaj sağlar. Rejyonel anestezi ile doğumun birinci dönemi önemli oranda uzamazken birinci ve ikinci infantın doğumu arasındaki süre kısaltılabilir. İlaveten epidural anestezide ikinci infantın asit baz durumu daha iyidir. Multipl gestasyonlarda yüksek sıklıkta görülen forseps doğumlar perineal relaksasyon sağlanarak daha kolay uygulanır.

    Multipl gestasyonda rejyonel anestezi ile hipotansiyon gelişme riski daha yüksektir. Daha büyük uterus aortokaval basıya daha fazla neden olur ve sempatektomi (farmakolojik) ile maternal hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı artar. Böylece bu hastalarda uterusun sola deviasyonu ve yeterli prehidrasyon özellikle önemlidir. Nadiren sezaryen seksiyo bu hastalarda endikedir. Genel veya rejyonel anestezi bu hastalarda kullanılabilir ve birinin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir.

    Antepartum hemoraji
    Sıklıkla plasenta previa ve abruptio plasenta nedeniyle gelişen hemoraji, anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Plasenta previanın tanısı genellikle ultrasonografi ile konur fakat doğum odasında servikal os'un direkt muayenesi ile tanı doğrulanır. Muayene yalnızca sezaryen seksiyo için tüm hazırlıklar tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Eğer hazırlıklardan önce hastada postural veya belirgin hipotansiyon ile tanınan fazla miktarda kanama meydana gelir ise bu hastalarda öncelikle kan volümü yerine konmalıdır. Santral venöz kateter yerleştirilmesi hipovoleminin tanı ve tedavisinde faydalıdır.

    Anne adayı litotomi pozisyonunda ise abdomen hazırlanır, örtülür ve sezaryen seksiyo için tüm hazırlıklar tamamlanır. En az bir tercihan iki intravenöz yol 16 veya 18 numaralı intraketlerle açılmalıdır. İki ünite kan acilen hazırlanmalıdır.

    Muyeneden önce inhalasyon anestetiği oksijen ile birlikte 3-5 dakika uygulanmalıdır. Gerektiğinde krikoide bası yapmak için bir yardımcı bulunmalıdır. Bu şartlar sağlandıktan sonra servikal os muayenesine geçilir ve muayene tamamlanır.

    Plasenta previa tanısı konunca acilen genel anestezi altında sezaryen seksiyo uygulanmalıdır. Hipovolemik hastalarda tiyopental yerine 1 mg/kg ketamin indüksiyon için avantajlar sağlayabilir. Bu hastalarda genel anestezi yönünden hazırlık yapılmış olmasına rağmen hastanın arzu etmesi ve hipovolemiye ait bulgular olmadıkça spinal veya epidural anestezi uygulanabilir. Daha önceden geçirilmiş sezaryen seksiyo operasyonu olan anne adaylarında plasenta previanın gelişmesi plasenta accreta riskini artırmaktadır. Risk birden fazla seksiyo geçirenlerde daha fazla artmaktadır. Plasenta accreta gelişen hastalarda hızlı ve abondan kan kaybı gelişmesi nedeniyle bu hastalarda histerektomi uygulanmalıdır. Bu yüzden daha önce sezaryen seksiyo geçirmiş olan anne adaylarında plasenta previya gelişmiş ise anestezist sezaryen öncesinde bu hastalarda hızlı kan ve sıvı verebilecek hazırlıkları yapması gereklidir. Bu hazırlıklar değişik boyutlarda kateterlerin yerleştirilmesini ve kan hazırlanmasını içermelidir. Basit plasenta accreta da rejyonel anestezi uygulaması kontrendike değildir. Fakat plasenta percreta dan şüphelenildiğinde rejyonel anestezi uygulamasından kaçınmak gereklidir.

    Abruptio plasenta tanısı genellikle çift hazırlık yapılmış ortamda plasenta previa tanısının elimine edilmesi ile konur. Şiddetli abruptio plasentada, bebek veya annenin hayatını korumak için acil sezaryen seksiyo uygulanacak ise genel anestezi uygulanmalıdır. Hipovolemik şok veya şiddetli koagülasyon anomalisi olan hastalarda rejyonel anestezi uygulaması kontrendikedir.

    İnfantın doğumunu ve plasentanın çıkarılmasını takiben annenin takip edilmesi zor olabilir. Myometrium içerisine kanama olur ise myometrium kontrakte olmayabilir, kanama devam edebilir ve dissemine intravasküler koagülasyon sendromu gelişebilir. Kan kaybını yerine koymak için hızlı kan transfüzyonu, koagülopati gelişirse taze donmuş plazma, trombosit konsantresi ve kriyopresipitat kullanılmalıdır.

    Kalp hastalığı
    Kalp hastalığı olan anne adaylarında anestezi için altta yatan hastalığın patofizyolojik değişikliklerini ve gebeliğe normal kardiyovasküler adaptasyonları anlamak gereklidir. Bir çok hastalıkta tek bir anestetik tekniğin özellikle endike veya kontrendike olduğu durum yoktur. Ana konu hastalığı artıran spesifik patofizyolojik değişiklikleri tedavi etmek veya bu değişikliklerden kaçınmaktır.

    Bir çok kardiyak lezyonda (mitral stenoz, mitral yetmezlik, aort yetmezliği, soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalığı ve kardiyomiyopatiler) primer olarak doğum kontraksiyonları ve doğum eylemi sırasında düzenli olarak kardiyak output da görülen artışları minimalize etmek gereklidir. Bu en iyi lomber epidural anestezi ile sağlanabilir.

    Ağrı, endişe ve kontrol edilemeyen dürtülerin kontrolü (valsalva manevrası) kalp üzerindeki gerginliği azaltarak akut kalp yetmezliği gelişimini önleyebilir. Hipotansiyon beklenmelidir ve gelişimi önlenmelidir. Hipotansiyon mevcudiyetin ise hızla tedavi edilmelidir. Dikkatli intravenöz sıvı replasmanı uygulanmalıdır. Miyokard rezervi sınırlı olan hastalarda santral venöz veya pulmoner kapiller wedge basınçları monitorize edilmelidir. Doğumda analjezi amacıyla subaraknoid morfinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Sistemik vasküler rezistansı veya venöz dönüşü azaltan aortik stenoz, sağdan sola şantlar ve primer pulmoner hipertansiyon gibi lezyonlarda epidural veya spinal anestezi uygulamak oldukça tehlikelidir. Bu hastalarda vajinal doğum için narkotikler, inhalasyon ajanları, subaraknoid morfin veya pudental sinir bloğu uygulanabilir. Sezaryen seksiyo için genel anestezi uygulanmalıdır.

    GEBELİK SIRASINDA CERRAHİ İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
    Cerrahi uygulanacak anne adayların anestezi uygulamalarında fötusun olumsuz yönde etkilenmemesi için özel bir dikkat gereklidir. Anne adayların anestezi uygulamalarında ana amaç anne güvenliğini sağlamak, teratojenik ilaçlardan kaçınmak, intrauterin fötal asfiksiden kaçınmak ve preterm doğumları önlemektir. Gebelikteki fizyolojik değişikliklerin çoğu hormonal kaynaklı olup genellikle gebeliğin erken dönemlerinde görülür. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestrında anestetik ihtiyaçta, fonksiyonel residuel kapasite ve dakika ventilasyonundaki değişiklikler anne adaylarını anestetik overdozaja hassas hale getirir. Benzer olarak üçüncü trimestrın erken dönemlerinde supin pozisyonla ilişkili olarak gözlenen hipotansif sendrom kardiyak output da, kan basıncında ve uterus kan akımında azalmaya yol açar.

    Bazı hayvan türlerinde anestetik veya premedikan olarak kullanılan bir çok ajan teratojeniktir. Bununla birlikte bu çalışmaların hangisinin insanlar için uygulanabilir olduğu açık değildir. İnsanlarla ilgili çalışmalarda minör trankilizan alan anne adaylarında (Miltown, Valium, Librium) konjenital anomali riskinin arttığı gösterilmiştir.

    Eser miktarlarda anestetik gazlara veya buharlara kronik maruz kalmanın konjenital anomaliler için etyolojik bir faktör olduğu bildirilmişti. Bununla birlikte 1967 ve 1972 yılları arasındaki 14 çalışmada anestetik gazların üreme üzerine olumsuz etkileri olmadığı retrospektif araştırmalarla ortaya konmuş, metodolojinin sorgulanmasını takiben sonuçların doğruluğu ciddi bir biçimde araştırılmıştır. Sonuçların tutarlılığı kısmen metodolojik problemlerin mevcudiyetiyle, özellikle maruz kalma ve sonuç kriterlerin eksikliği, hayatta kalma oranlarının düşük olması, sonuçların geçerliliğindeki eksiklikler ve potansiyel olarak karışıklık oluşturan sonuçlarda kontrol eksikliği yönünden incelenmiştir.

    Gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan tüm annelerde her hangi bir anestetiğin teratojen olduğunu gösteren bulgular saptanmamıştır. Gerçekte günümüze kadar gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan annelerin sayısı anestetik ajanların teratojenik olmadıklarını söyleyebilmek için oldukça düşüktü.

    Maternal PaO2, PaCO2 ve uterin kan akımının normal düzeylerde sürdürülmesiyle intrauterin fötal asfiksiden kaçınılır. Maternal PaO2 arttıkça fötal PaO2 artar. Bununla birlikte şiddetli maternal hiperventilasyon umblikal ve uterus kan akımını ve fötal oksijenasyonu bozar. Uterus kan akımı aynı zamanda maternal hipotansiyon, vazokonstrüktör ajanların uygulanması veya uterus tonusünde artışlarla azalır.

    Bu bulguların ışığında genel anestezi altında cerrahi uygulanacak anne adaylarında şu faktörlere dikkat edilmelidir. Elektif cerrahi uygulaması fizyolojik değişikliklerin gebelik öncesi değerlere döndüğü gebelikten 6 hafta sonraya ertelenmelidir. Acil cerrahi (yani operasyon gerekli olan fakat kalıcı sakatlığa neden olmadan ertelenebilen operasyonlar) ikinci veya üçüncü trimestıra kadar ertelenmelidir. Halen insanlarda anestetiklerin, inhalasyon ajanların veya lokal anestetiklerin teratojen olduğu ispatlanmamıştır. Bununla birlikte gebeliğin ilk trimestrında fötusun bu ilaçlarla karşılaşmasını önlemek veya minimalize etmek akıllıca olacaktır.

    Acil bir operasyon gerekli ise; tasarlanan cerrahi ve maternal durum izin verirse ideal olarak rejyonel blok altında uygulanması tercih edilir. Spinal anestezi ile bebeğin lokal anestetiklere maruz kalması diğer rejyonel tekniklere göre daha azdır ve uygun olduğunda spinal anestezi uygulanmalıdır. Premedikasyon minimal olmalıdır. Atropin ve skopalanminden farklı olarak glikopirolat plasental bariyeri geçmez. Genel anestezi ile ilgili olarak diğerine üstünlüğü olan bir teknik belirtilmemiştir.

    Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestırında aspirasyon pnömonisi riski arttığı için aspirasyon pnömonisini önlemek için geleneksel önlemler alınmalıdır. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestırında yine aortokaval kompresyon önlenmelidir. Uygun olduğunda sol lateral yan pozisyon uygulanmalıdır. İdeal olarak 16. gestasyon haftasından sonra fötal kalp hızı monitorizasyonu cerrahi sırasında devamlı takip edilmelidir. Bu tür monitorizasyonlar anne ventilasyonu veya uterus perfüzyonundaki anormallikleri ortaya çıkarabilir.

    Son olarak prematür doğumun başlangıcını kontrol etmek için postoperatif dönemde eksternal tokodinamometre ile uterus aktivitesi devamlı olarak takip edilmelidir. Erken dönemde uygulanan b-mimetik tedavi preterm doğumları önleyebilir.

    Son yıllarda inutero fötal anomalileri cerrahi olarak tesbit eden ve düzelten metodlar geliştirilmiştir. Bu düzeltici girişimler hem anne hem de fötal anesteziyi birlikte gerektirir. Fötal anestezi uygulamasına ilişkin önlemlerin bir çoğu daha önce anlatılan kurallara benzerdir. Fötusa uygulanacak bir cerrahi genellikle anestezi gerektirir ve bu amaçla narkotikler ve inhalasyon anestetikleri gibi plasentayı geçebilen ajanlar faydalı olabilir. Halotan veya enfluran ile uterus relaksasyonu sıklıkla arzu edilir.

    ÖZET
    Vajinal doğum, sezaryen seksiyo veya obstetrik komplikasyonların tanı ve tedavisi için anestetik tekniklerin kullanımı faydalı ve güvenlidir. Her birinin anne ve fötusda kendine göre avantaj ve riskleri vardır. Hangi anestetik seçilirse seçilsin, bu bölümde tartışıldığı gibi dikkatli bir uygulama ile gözlem, uygulanan tekniği anne, fötus ve neonatlarda güvenli kılar. Güvenlik amacıyla analjezik ajan kullanılmaması veya yetersiz kullanımı sahip olduğu tehlikleleri birlikte taşır.

    Mevcut veriler obstetrik anestezinin gerçekte fötusa yararlı olduğunu göstermektedir. Gebe koyunlarda stresin uterus kan akımında azalmaya neden olan maternal hipertansiyon ve artmış norepinefrin düzeyine neden olduğu bildirilmiştir. Gebe maymunlarda fizyolojik stresin fötal bradikardi ve asfiksiye neden olduğunu buna karşın tiyopental ile stres baskılandığında kalp hızı ve oksijenasyonun önemli oranda iyileştiği görülmüştür. Doğumda anne adaylarında yapılan çalışmalarda lumbar epidural analjezinin plazma katekolamin düzeyini azalttığı ve uterin kan akımını arttırdığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar anne adaylarında dikkatli bir anestezi ile birlikte emosyonel destek sağlanmasının yalnızca anne adaylarında değil aynı zamanda fötusda daha az strese neden olduğunu göstermektedir.

    Gebelikte nonobstetrik Cerrahi

    OBSTETRİK HASTADA NONOBSTETRİK CERRAHİ VE ANESTEZİK YAKLAŞIM

    USA’da her yıl %2 oranında gebe kadın (yaklaşık 50.000) , gebelikle ilişkili olmayan akut apandist, adneksiyal veya servikal hastalık, meme kanseri veya travma nedeniyle operasyon veya anesteziye maruz kalmaktadır (1-7).

    Gebelikte nonobstetrik abdominal aciller

    1-Medikal aciller

    Sickle cell, diabetik ketosiadoz, porfiri, glomerulonefrit, piyelonefrit, plörit ile beraber bazal pnömoni, kolesistit ve pankreatit, miyokardiyal enfark, ilaç kesilme sendromları

    2-Cerrahi aciller

    a-Jinekolojik

    Ovaryan kist ,tümör ( rüptür, torsiyon, hemoraji, enfeksiyon), fallop tüpü torsiyonu, tubo-ovaryan abse, uterin miyom(dejenerasyon, enfeksiyon, torsiyon)

    b-Nonjinekolojik

    Akut apandist, akut kolesistit ve akut pankretatit ve komplikasyonları, intestinal obstrüksiyon, travma ve hemoraji, vasküler hasarlar ( rüptüre abdominal anevrizma), peptik ülser.

    Gebelikteki fizyolojik değişiklikler

    Gebelikte meydana gelen kardiyovasküler, solunumsal, metabolik, gastrointestinal, hematolojik fonksiyonlardaki değişmeler anestezi uygulaması sırasında son derece önem taşır(8).

    Kardiyovasküler sistem değişiklikleri

    Gebeliğin ilk 3 ayında erken dönemde kardiak debi ve kan volümü artmaya başlar (9). Gebeliğin 8. haftasının başında kardiyak debideki artış %40 dolayındadır. Bir çalışmada 8. gebelik haftasında kardiyak debide %57, atım hacminde %78 artış, sistemik vasküler rezistansta ise %90 azalma bildirilmiştir (10). Bu artış doğum sırasında postpartum dönemdeki dakikalar içerisinde yüksektir. Kardiyak debi, postpartum dönemde de yaklaşık iki gün daha doğum öncesi yüksek seviyelerinde kalır ve yaklaşık 2 haftadan daha uzun sürede doğum öncesi değerlere yavaşca iner (6,11).

    Sistolik kan basıncında relatif olarak minimal değişiklik varken diyastolik kan basıncında ikinci trimestrın erken dönemlerinde azalma gözlenir. Bu basınç, gestasyonun 36. haftasından önce gebelik öncesi değerlere dönmez. Kalp atımı ise 15 atım/dk artmıştır.

    Diyaframın elevasyonu sonucu, kalp toraks içerisinde yer değiştirir. EKG’de sol aks devisyonu ve T dalgası değişiklikleri (III.derivasyonda düzleşmiştir veya ters dönmüştür) saptanır. Bu miyokardiyal iskeminin kanıtı olarak görülmemelidir. Genellikle AVF ‘de Q dalgaları yoktur. Apikal atım 4. interkostal aralıkta yer alır.

    Mürmür genellikle fizyolojiktir, ancak kardiyak bir hastalığa sekonder olmadığının ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Sistolik mürmürler genellikle ejeksiyon mürmürleri şeklindedir ve atım hacminin artışına bağlıdır(12). Kalp ritmi düzensiz olabilir, atriyal ve ventriküler prematüre atımların her ikisi de yaygındır(13).

    Supin hipotansif sendrom gebeliğe bağlı diğer bir kardiyovasküler değişikliktir. Büyüyen uterus supin pozisyonda aortayı veya inferior vena kavayı oklüze veya obsrükte edebilir. Bu anne supin pozisyonda iken kardiyak debinin düşmesine ve hipotansiyona neden olur. Venöz dönüş ve kardiyak debideki düşme yaklaşık olarak %25-30’dur (14) . Böylelikle uterin kan akımı da azalır. Aynı zamanda obstrüksiyonun altındaki artmış venöz basınç uterusun perfüzyon basıncını daha da azaltabilir. Bu durum genellikle gestasyonun 20. haftasından sonra önemlidir. Gebenin sola yatırılması veya sağ kalçanın altının desteklenmesiyle önlenebilir(6).

    Respiratuar sistem değişiklikleri

    Respiratuar sistemde, göğüslerin büyümesini de içeren vücut ağırlığında artma ve ağız ve üst havayollarındaki yumuşak doku ödemi entübasyonu zorlaştırabilir. Respiratuar traktus boyunca kapiller genişlemeden dolayı, endotrakeal tüp, gastrik tüp, airwaylerin yerleştirilmesi sırasında travma oluşabilir. Bu nedenle küçük boyutta endotrakeal tüp tercih edilir ( ID 6 veya 7cm). Nazal entübasyon ve nazogastrik tüp yerleştirilmesinden kaçınmak gerekir. Bu değişiklikler preeklamtik kadınlarda daha belirgindir (6, 9) .

    Respiratuar sistemdeki en önemli fizyolojik değişiklikden biri fonksiyonel rezidüel kapasitedeki (FRC) azalmadır. FRC’deki azalma morbid obezlerde, perioperatif abdominal distansiyon ve hastanın supin pozisyonda yatması durumunda daha da düşer. Trendelenburg veya litotomi pozisyonlarında koalylıkla hipoksemi gelişebilir. Oksijen sunumunun azalması, tüketimin artması, operasyon odasında oluşan apne veya havayolu obstrüksiyonu gibi durumlar gebede PO2’nin hızla düşmesine neden olabilir. Bu nedenle tüm gebeler entübasyondan önce mutlaka preoksijenize edilmelidir. Bunun yanısıra yüksek inspire edilen oksijen maternal oksijen satürasyonunu daha az etkilerken, yüksek P02, fetal P02’de 2-10mmHg’lık artışa neden olabilir. Alveoler ventilasyon gebeliğin 4. ayında %25, terme yakın dönemde ise %45-70 oranında artmıştır. Bu da kronik respiratuar alkalozla sonuçlanır. Gebelerde pH hafif derecede alkolaza kaymıştır(7.44). Genellikle PC02 28- 32 mmHg dolayındadır(6,10,14).

    Bunun yanısıra, gebelerde inhalasyon anestetiklerinin MAC değeri %25-40 oranında azalmıştır.

    Gastrointestinal değişiklikler

    Gebe kadında hormonal ve mekanik faktörlerden dolayı aspirasyon riski artmıştır. Alt ösofagiyal sfinkterin tonusunun azalması, gastrik ve pilorik anatominin distorsiyonu gastroösofagiyal reflüyü artırır. Gebeliğin erken dönemlerinde artmış gastrin seviyesi asit sekresyonunun artmasına neden olur. Ayrıca progesteron gastrik motiliteyi azaltır. Gebeliğin özellikle 18-20. haftalarından sonra aspirasyon olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, tüm gebelerde preoperatif aspirasyon proflaksisi(non-partiküler antasit, H2 reseptör blokerleri veya metoklopramid) yapılmasi önerilmektedir.

    Bilirubin seviyesi değişmez, fakat AST ve ALT , alkalen fosfataz ve kolesterol düzeyleri minimal yükselir. Bromsulfatein atılımı azalmıştır.

    Endokrin değişiklikler

    Bazal metabolik hız, protein bağlı iyodin ve tiroid büyüklüğü artmasına rağmen, gebeler genellikle ötiroiddir. Endorfinler gebelik sırasında artar, özellikle doğuma yakın dönemde gebelerin narkotiklere gereksinimi değişebilir.

    Gebelikte Langerhans adacıklarının B hücrelerinde hiperplazi vardır, daha çok insülin salgılanır, ayrıca gebeler glukoza daha çok sensitifdirler. Buna karşılık hiperinsülinemiye rağmen, glukozun kullanımı bozulmuştur, bu nedenle gebeler diyabetojenik kabul edilirler (15).

    Hemetolojik değişiklikler

    Gebelik sırasında önemli hematolojik değişiklikler oluşur. Eritrosit sayısı artmıştır, ancak plazma volümü daha çok arttığı için gebelikte anemi gelişir. Kan volümü ilk trimestrda artmaya başlar, bu artış doğuma yakın dönemde %30-45 oranındadır. Kan volümündeki bu artış gebenin doğum ( 500 ml )veya sezaryen sırasında (600-700 ml) kan kaybını kolay tolore etmesini sağlar. Bu adaptasyonda, koagülasyon faktörlerindeki artış ve fibrinolizisdeki azalma da rol oynar (6). Gebelerde genelde bir hiperkoagülasyon vardır, fibrinojen faktör VII, VIII;X ve XII ve fibrin ürünleri artmıştır. Gebelikte bening bir lökositoz bulunur(14) .

    Genitoürüner sistem değişiklikleri

    Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı (%60) artmıştır. BUN ve serum kreatinini yaklaşık yarıya düşmüştür. Böylelikle relatif olarak normal bir BUN ve serum kreatinini ciddi bir renal bozukluğun göstergesi olabilir. Büyüyen uterus idrar akımını obsrükte edebilir veya impedansını etkileyebilir, pelvisin dilate olmasına neden olabilir(6) Glukoz ve aminoaistler için renal tübüler eşik düştüğü için, orta derecede glukozüri ve proteinüri görülebilir(9).

    Anesteziye yanıtın değişmesi

    Gebelerde inhalasyon anestetiklerinin MAC değeri %25-40 oranında azalırken, erken gebelik döneminde tiyopental gereksinimi de azalır. Sedatif dozlarda dahi şuur kaybı oluşabilir. Lokal anestetik gereksinimi azalmıştır. Plazma kolinesteraz düzeyi erken gebelik döneminden, doğumdan sonraki 7 güne kadar %25 oranında azalmıştır. Buna rağmen, süksinilkoline bağlı uzamış nöromuskuler blok yaygın değildir(14).

    Teratojenite ve anestezik ajanlar

    Ciddi maternal hipotansiyon ve hipoksi, fetus için yüksek risk oluşturmasına rağmen, teratojenite ve abortus açısından daha sıklıkla anestezik ajanlar üzerinde durulmuştur. Klinik konsantrasyonlarda reverzibl olarak hücre motilitesi azalır, DNA sentezi uzar, hücre ayrılmasında inhibisyon meydana gelir(16-17). Bu teorik bilgilerin yanısıra teratojenite ile ilgili hücresel kanıtlar yoktur. Teratojenik malformasyonlar ölüm, yapısal anomaliler, büyüme gecikmesi ve fonksiyonel bozuklukları içerir (18) . Çoğu yapısal anomaliler organogenezis sırasında maruz kalmaya bağlıdır (son mensrüel periyodun ilk gününden yaklaşık 31-71 gün içerisinde) Fonksiyonel bozukluklar, genellikle gebeliğin geç dönemindeki alıma bağlıdır (14).

    Preoperatif vizit sırasında anesteziyolojist mutlaka anestezik ajanların fetus üzerine riskini değerlendirmelidir. Teratojenik etki için çeşitli faktörler bulunmaktadır;

    1- Aajanın uygulanma zamanı

    2- Ajana karşı kişinin sensitivitesi

    3- Ajanın miktarı

    4- Konjenital anomali gelişme riskinin zamanı.

    Farklı organların bu periyod sırasında etkilenmeleri değişik gösterir. Değişik organlardaki maksimum sensitivite:

    Beyin 18-38 gün

    Kalp 18-40 gün

    Gözler 24-40 gün

    Kollar 24-36 gün

    Gonadlar 37-50 gün

    Organogenezis döneminde ajanlar spesifik defektler oluşturabilirken, gestasyonun bir başka döneminde zararlı olmayabilirler veya düşük dozlarda teratojen olmayan bir ajan yüksek dozlarda teratojen olabilir. Ayrıca burada genotipik değişiklikler, medikal ve sosyal faktörlerin de rol oynadığı unutulmamalıdır. Anestezik ajanlar ve teratojen olduğu bilinen bu ajanlar kullanılırken tüm bu potansiyel ilişkilerin gözden geçirilmesi gerekir.

    İntravenöz ajanlardan, barbitüratlar, ketamin klinik dozlarda kullanıldığı zaman teratojenik etkileri yoktur(19-20). Morfin, fentanil, sufentanil ve alfentanil yüksek dozlarda kullanılsa bile, anomali riskini artırmazlar ancak, büyümeyi geciktirebilirler(19). Benzodiazepinler tartışmalıdır. İlk trimestrda kullanımda bebekte yarık damağa ve bazan beraberinde yarık dudağa neden olduğu bildirilmiştir (21). Tek doz benzodiazepin (örneğin midazolam) anestezi sırasında kullanımında fetusa riskli olduğuna dair bir kanıt yoktur. İnsanlarda klinik dozlarda kullanılan lokal anestetik ajanların teratojenik etkisi yoktur. Buna karşılık, maternal kokain bağımlılığında reprodüktif sorunlarla karşılaşılabilir, anormal neonatal davranış, bazı vakalarda genitoüriner ve gastrointestinal sistem anomalileri görülür (19). Kokain kullanımında plasenta dekolmanı riski de yüksektir.

    Kas gevşeticilerin fetal kan konsantrasyonu anne kanının yalnızca %10-20’idir ve organogenezis sırasında uygulandıklarında geniş marja sahip ajanlardır. Tetanoz nedeniyle d- tubokurarin kullanılan bir olguda artrogripozis multiplex tanımlanmıştır. Ancak bu olguda annenin hipoksik olduğu ve daha birçok ilaç kullanıldığının dikkate alınması gerekir.

    İnhalasyon ajanlarından halotan, (% 0.8), izofluran (%1.05) ve enfluran ( % 1.65) 0.75 MAC değerinde teratojenik özellik göstermezler. Sevofluran ve desfluranla da klinik konsantrasyonlarda toksisite gözlenmemiştir(14).

    Gebeliğin erken döneminde nitrözoksit kullanımı ile ilgili farklı düşünceler vardır. Metionin sentetazın inhibisyonu ile, gelişen fetusun DNA sentezi etkilenebilir. N20 zamana ve doza bağımlı olarak kemik iliği fonksiyonunu bozabilir ve megaloblastik anemiye neden olabilir. MS aktivitesinin kaybolması için %10’dan daha az konsantrasyon gerekirken, teratojenik etki için %25’in üzerinde konsantrasyonlar gerekir. Teratojenik etki N20 ile artan adrenerjik aktiviteye ve uterin kan akımının azalmasına bağlanmıştır, ancak halojenli ajanlardan halotan ve izofluran N20’e eklendiğinde MS aktivitesi deprese olmasına rağmen anomaliler ve rezorbsiyonlar önlenebilmektedir. Bu etki muhtemelen halotanın sempatolitik etkisi ve N20 ile adrenerjik tonüsdeki artışın izofluran ile zayıflatılmasından ve uterin kan akımının korunmasından kaynaklanabilir. N20’in erken gebelik döneminde kullanımı ile ilgili çeşitli görüşler bulunmaktadır. Eğer folinik asit verilmemişse ilk ve ikinci trimestrda kullanılmaması önerilmektedir.

    1960 ve 1970’li yıllarda operasyon odasında çalışanlarda ve diş cerrahisi personelinde spontan abortus ve konjenital anomaliler üzerinde durulmuştur. Burada anestetik ajanlardan özellikle nitroz oksit suçlanmıştır. Spontan abortus riski 1.3 (kontrole göre %30 fazla), konjenital anomali riski 1.2 olarak saptanmıştır (istatistiksel olarak sınırda anlamlı) (22-23). Ameliyathane personeli, kronik olarak düşük konsantrasyonda anestezik ajanlara maruz kalmaktadır. Burada, anestetik ajana maruz kalma zamanı ve diğer faktörler (pediatrik maske kullanımı, regional anestezinin uygulanıp uygulanmadığı, stres, radyasyona maruz kalma, maternal yaş, sigara içimi, önceki gebelik öyküsü ve diabet gibi ek bir hastalığın bulunması vs) rol oynamaktadır.

    Gebelik sırasında cerrahi girişim intrauterin fetal gelişimi ters etkileyebilir, prematüre doğumu kolaylaştırabilir veya anomalilere neden olabilir. Fetusu kaybına cerrahinin mi yoksa anestezinin mi yol açtığı tartışmalıdır. Genel anestezi alan gebelerde konjenital anomali riskinde artış olmamasına karşın, ilk ve 2. trimestrda spontan abortus riskinde artış bildirilmiştir (24). Bu oran jinekolojik prosedürlerde %2, diğerlerinde 1.54 olarak saptanmıştır. Spinal anestezi veya lokal anestezi ile alınanlarda spontan abortus riskinde artış saptanmamıştır. Özellikle reprodüktif organları içeren cerrahinin önemli etkiye sahip olduğu savunulmaktadır, fakat genel anestezi de tek başına riski artırmaktadır. 5405 gebenin nonobstetrik cerrahi geçirdiği diğer bir çalışmada, 2252’i ilk trimestrda opere olmuştur. Bunlardan %54’ü genel anestezi almış ve %97’nde nitröz oksit kullanılmıştır. 4 ve 5.gestasyon haftasında olan annelerin infantlarında nöral tüp defekti beklenenden fazla görülmüştür. 1500 gr’ın altında düşük doğum ağırlıklı bebek insidansında ve perinatal ölümde artış saptanmıştır. Anestezi tekniği ile ilgili bir risk artışı belirlenmemiştir (25)

    Hipoksi, hiperkarbi, stres, ısı değişiklikleri, karbonhidrat metabolizması değişiklikleri teratojeniteye neden olabilir veya diğer ajanların etkisinin artışına neden olabilir. Kronik hipoksemi düşük doğum ağırlığına yol açar, ancak konjenital defektleri artırmaz. Maternal stres ve anksiyetenin hayvanlarda teratojen olduğu bildirilmiştir. İyonize radyasyon insanlarda teratojendir, doza bağımlı olarak çocukluk çağında artmış Ca insidansı ile birliktedir. Konjenital anomali ve fetal ölümlere neden olur. 5-10 radın altındaki alımlarda insan ve hayvanlarda major anomali ve büyüme bozukluklarına neden olmaz (göğüs radyogramı ile 8 milirad, baryum enema ile 880 milrad fetal alım meydana geldiği tahmin edilmektedir)(26)

    Sonuç olarak; hipoksi, hiperkarbi ve hipotansiyon (uterin perfüzyonun azalması) gestasyonun herhangi bir döneminde malformasyonlara ve fetal ölüme neden olabilir. Kokain dışında anestetik ajanların teratojenik etkisi ise gösterilememiştir.

    İnsanlarda teratojenik etmenler

    1-Radyasyon

    Atomik silahlar, radyoiyodin, terapatik kullanımları

    2-Enfeksiyonlar

    Sitomegalovirus, herper virus hominis, parvovirus B-19, rubella virus, sifiliz, toksoplazmozis, Venezualan equine ensefalit virus.

    3-Maternal metabolik imbalans

    Alkolizm, kretinizm, diabet, folik asit eksikliği, hipertermi, fenilketonüri, romatizmal hastalıklar ve konjenital kalp bloğu, virilizan tümörler,

    4-İlaçlar ve kimyasallar

    Aminopterin ve metilaminopterin, androjenik hormonlar, bisulfan, klorobifeniller, kokain, kumarin antikoagülanlar, siklofosfamid, dietilstilbesterol, enalapril, etretinat, iyodidler, lidyum, organik civa, metimazol, penisilamin, 13- cis- retinoik asit, tetrasiklinler, talidomid, trimetadion, valproik asit.

    GEBE BİR OLGUDA ANESTETİK DÜZENLEME

    Preoperatif değerlendirme

    Anestezik düzenlemede ilk aşama gebeliğin teşhisi olmalıdır. Bir şüphe varsa gebelik testinin tekrarlanması gerekir. En son adet tarihi anestezi raporuna mutlaka eklenmelidir. Eğer mümkünse, organogenezis sırasında (13.haftadan önce) anestezik ajanların etkisinden kaçınmak için elektif bir cerrahi ikinci veya üçüncü trimestra ertelenmelidir. Cerrahi girişimin ikinci trimestrda yapılmasında preterm doğum insidansı daha düşüktür (14). Bu dönemde risk olmasa bile oligohidramnios, büyümenin durması, ekstremite kısalığı ile seyreden bir vaka bildirilmiştir(27)

    Yeterli premedikasyon annenin rahatlatılmasını sağlar ve uterin perfüzyonu azaltabilecek endojen katekolaminlerin salımını engeller. Narkotikler ve barbitüratların erken gestasyonda kullanımları yararlı dahi olabilir. Antisiyaloglardan glikoprolat ve atropinin fetal etkileri yoktur ve glikoprolat CNS’e etki etmez .Aspirasyon proflaksisinde nonpartiküler bir antiasit, H2 reseptör blokeri ve metoklopramid preoperatif dönemde verilmelidir. Parasetamolün erken absorsiyon çalışmalarında, ilk trimestrda gastrik boşalımı azalttığı gösterilmiştir. İndometasin supizotuarları sıklıkla kullanılır.

    Proflaktik tokolitikler obstetrik cerrahlar tarafından önerilir. b agonistler ve magnezyun kullanılanlarda hemodinamik etkiler ve anestezik ajanlarla etkileşebileceği gözönüne alınmalıdır. Bel ağrısı gibi prematür doğumun belirtileri açısından hastanın bilgilendirilmesi gerekir. Eğer bebek 20 haftadan büyük ise aortokaval kompresyondan kaçınmak için hasta sol yana yatırılmalıdır.

    İntraoperatif değerlendirme

    Kan basıncı, oksijenizasyon ( Fi02 ve SpO2), ventilasyon, PETCO2 ve ısı ölçülmelidir. Hipoglisemiden kaçınılmalıdır. 16 haftadan sonra eksternal Doppler ile fetal kalp atımı ve tokodinamometre ile uterin kontraktilite ölçülmelidir. Fetal deselerasyonlar hipoksiyi gösterebilir. Hipoksi belki de birçok teratojenik etkinin ve cerrahi sırasındaki fetal distresin nedenidir. Fi02’nin yükseltilmesi ve endotrakeal tüpün kontrolü ve değişimi gerekebilir. Deselerasyonlar uterin perfüzyonun yetersizliğini de gösterebilir, uterus sola devie edilmeli, sıvı veya vazopressör ajanlarla (efedrin gibi) maternal kan basıncı artırılmalıdır. Hipotansiyon gelişmişse, uterin perfüzyonu değerlendirmek için fetal monitorizasyon yapılmalıdır. Barbitüratlar, narkotikler ve diğer ajanlarla fetal kalp atımında değişiklikler olabilir. Bu etki hasta derlense dahi fetustan atılana kadar devam edebilir.

    Maternal doku perfüzyonu sürdürüldüğü sürece hiçbir anestezi tekniğinin veya ilacın diğerine üstünlüğü yoktur (14). Ana amaç hipotansiyon ve hipoksiden kaçınılması olmalıdır. Plasental kan akımı hipotansiyon, mekanik ventilasyon, ağrı, artmış uterin aktivite ve vazokonsrüktör ajanların kullanımında azalır.

    İdeali, hızlı desatürasyonu önlemek için hastanın 5 dakika kadar preoksijenize edilmesidir. Krikoid bası ile hızlı indüksiyon trakeal aspirasyon riskini minimale indirecektir. 2 mg/kg’ın altındaki ketamin dozları erken gestasyon döneminde uterin tonüs artışını önler. İnhalasyon ajanları uterin tonüsü azaltır ve kontraksiyonları inhibe eder. 2 MAC halotan maternal kan basıncını düşürerek ve kardiyak debiyi azaltarak fetal asidoza yol açabilir. N20 MS aktivitesini ve uterin kan akımını azaltmaktadır, bu nedenle bazı merkezlerde ilk trimestrda kullanılmasından kaçınılmaktadır veya cerrahi öncesi folik asit tedavisi önerilmektedir. Eğer nondepolarizan ilaç kullanılacaksa, piridostigmin, neostigmin ve edrofonyum ile etki ortadan kaldırılmalıdır (bu ilaçlar plasentayı geçmez ve fetal bradikardiye neden olmazlar). Bununla birlikte teorik olarak Ach salınımını artırarak indirekt olarak uterin kan akımını artırabilirler. Yavaş yapılmalı ve glikoprolat gibi antikolinerjiklerle birlikte uygulanmalıdırlar. Özetle; gebe bir olguda hızlı indüksiyon, yüksek oksijen konsantrasyonu ve narkotik, volatil, kas gevşetici kullanılmalıdır(28).

    Rejyonal anestezi özellikle de spinal anestezi uygulanacaksa, fetusa minimal ilaç geçişi olacaktır, bu özellikle ilk trimestrda önemlidir. Sedatif ve narkotik eklenmezse, fetal kalp atımında etkilenme olmaz.. Hipotansiyon uterusun sola deviasyonu ve sıvı ( blok öncesi 1-2 lt kristalloid) ile önlenebilir. Gebe ilk trimestrda olsa dahi, lokal anesteziklerin gereksiniminin azaldığının unutulmaması gerekir. Pressör bir ajan gerekirse, uterin kan akımını etkilemediği için efedrin tercih edimelidir, fenilefrin de kullanılabilir.

    Postoperatif bakım

    En azından 24 saat fetal kalp atımı monitorize edilmeye devam edilmelidir.

    <16 haftadan Gebeliklerde Anestezik Yaklaşım

    1- Mümkünse cerrahiyi ikinci trimestra kadar ertelenmeli,

    2- Obsterik cerrah ile birlikte preoperatif vizit yapılmalı,

    3- Aspirasyon proflaksisi için nonpartiküler antiasit uygulanmalı,

    4- Oksijenizasyon, normokarbi, normotansiyon ve normoglisemi sağlanmalı,

    5- Duruma göre regional anestezi kullanılmalı,

    6- Genel anestezi sırasında yüksek konsantrasyonda N20 ‘dan kaçınılmalı

    7- Fetal kalp tonüsünü cerrahi girişim öncesi ve sonrası değerlendirilmeli.

    >16 haftadan Gebeliklerde Anestezik Yaklaşım

    1- Preoperatif olarak hastayı değerlendirilmeli,

    2- Cerrahla tokolilitik kullanımı konusunda fikir birliğine varılmalı,

    3- Aspirasyon proflaksisi yapılmalı,

    4- Pre, intra ve postoperatif dönemde uterusun sola deviyasyonu sağlanmalı

    5- Oksijenizasyon, normokarbi, normotansiyon ve normoglisemi sağlanmalı,

    6- İntraoperatif fetal monitorizasyon kullanılmalı.

    GEBELİK VE TRAVMA

    Gebe bir olguda, travma maternal ölümlerin en önemli nedenlerindendir (29). Tüm gebelerin %6-8’i travma veya kazalara maruz kalmakta ve bunların %0.5’i yoğun bakım gerektirmektedir. Çoğunluğunu motorlu taşıt kazaları oluşturur (%55).

    Travma sonrası fetal monitörizasyonun uzun süreli takibi gerekebilir. Ancak diğer tüm indikatörler normalse 4 saatten daha uzun monitörizasyona gerek yoktur (29). Operayon odasında veya yoğun bakımda fetal monitörizasyon gerçekleştirilmesi zordur. Maternal yaralanmalar ve cerrahi saha engelleyebilir. Sıklıkla 18 haftadan sonra önerilmesine rağmen, 22 haftaya kadar güvenilir olmayabilir.

    Kafa travması

    Burada artmış intrakranyal basınç önemli bir faktördür. Gebelerde normalde plazma osmolaritesi düşüktür. (280 mOsm). Mannitolün tavşanlarda fetal plazma osmotik basıncını artırdığı ve fetal dehidratasyona neden olduğu gösterilmiştir. Klinikte gebe bir nörocerrahi hastasında 100gr mannitolün faydalı olabileceği gösterilmiştir (6). Hiperventilasyon tartışmalıdır. Gebelerde normal PC02 32 mmHg’dır. Hiperventilasyonla daha da aşağıya çekilmesi gerekir. Oysaki aşırı hiperventilasyon uterin kan akımını azaltır ve fetal hipoksiye neden olabilir. O nedenle PC02’nin 24 mmHg’nın altına düşürülmemesi önerilir.

    A-Cerrahi Prosedürün Değerlendirilmesi

    Elektif Yarı acil Acil
    Doğum sonrasına ertele Mümkünse ikinci trimestra ertele Mümkünse ikinci trimestra ertele
    Obsterik açıdan hastanın değerlendirilmesi

    Tahmini gestasyonal yaş <16 hafta Tahmini gestasyonal yaş >16 hafta
    Prosedür öncesi ve sonrası fetal kalp tonusunun değerlendirilmesi Fetal kalp atımı ve değişiklikleri ile uterin konraksiyomların monitorizasyonu

    B- Anestezik Tekniğin Seçimi

    Lokal Regional Anestezi Genel
    Nonpartiküler antasit
    Prehidrasyon
    İlave oksijen
    Spinal, epidural, diğer
    Nonpartiküler antasit
    H2 antagonisti
    Metoklopramid
    Hızlı ind. veya uyanı entüb.

    Yüksek Oksijen
    Düşük konsant. İnhalasyon
    Narkotikler, kas gevşeticiler

    Postoperatif Bakım
    Komplikasyonsuz derlenme
    Potansiyel komplikasyonlar

    Annede hipoksi, hipotansiyon,tromboemboli
    Fetal asfiksi,depresyon,prematüre doğum










     

     

    CA-CHALLENGE - 29.06.2008 - 18:16



Benzer Konular

  1. Anestezi Uygulaması Beyin Cerrahisinde Anestezi
    Konuyu Açan: CA-CHALLENGE, Forum: Üniversite.
    Cevaplar: 1
    Son Mesaj : 17.02.2010, 12:07
  2. Cevaplar: 0
    Son Mesaj : 29.06.2008, 18:20
  3. Anestezi Uygulaması - Genel Cerrahide Anestezi
    Konuyu Açan: CA-CHALLENGE, Forum: Üniversite.
    Cevaplar: 0
    Son Mesaj : 29.06.2008, 18:17
  4. Anestezi Uygulaması - Pediatrik Cerrahide Anestezi
    Konuyu Açan: CA-CHALLENGE, Forum: Üniversite.
    Cevaplar: 0
    Son Mesaj : 29.06.2008, 18:05
  5. Anestezi - Uygulaması Kardiovasküler Cerrahide Anestezi
    Konuyu Açan: CA-CHALLENGE, Forum: Üniversite.
    Cevaplar: 0
    Son Mesaj : 29.06.2008, 18:01

copyright

Soru Cevap